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Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 27.11.2014 – B 3 KR 1/13 R, entschieden, dass das Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung für die Versorgung mit einer Knie-TEP hat wenn es die vom GBA beschlossenen Mindestmengenbestimmungen zur Versorgung mit Knie-TEPs nicht erfüllt oder wenn sein Versorgungsauftrag die Knie-TEP-Implantation nicht deckt.
Was ist passiert?
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
In dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus wurde ein bei der beklagten Krankenkasse ver¬sicherter Patient in der Zeit vom 5. bis zum 21.11.2007 stationär wegen einer posttraumatischen Gonarthrose am rechten Kniegelenk behandelt. Er wurde in der Fachabteilung Unfallchirurgie mit einer zementierten Scharnier-Endoprothese ohne Patellaersatz versorgt (Prozedur 5-822.61). Das Krankenhaus berechnete die Fallpauschale DRG I43A in Höhe von insgesamt 11 327,79 Euro. Die Beklagte verweigerte die Begleichung der Rechnung, weil das Krankenhaus die nach den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) erforderliche jährliche Mindestmenge von 50 Knie-Total-Endoprothesen (TEP) nicht erreicht habe und daher die Abrechenbarkeit der Fallpauschale DRG I43A für das Jahr 2007 nicht vereinbart worden sei.
Das LSG Berlin-Brandenburg – L 9 KR 354/10 hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende sozialgerichtliche Urteil des SG Potsdam – S 3 KR 117/08 zurückgewiesen: Der Vergütungsanspruch sei nicht entstanden, weil die Versorgung der Versicherten mit Knie-TEP als orthopädische Behandlungsmaßnahme vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht umfasst gewesen sei. In dem im Jahr 2007 noch gültigen Zweiten Krankenhausplan des Landes Brandenburg (2. LKH-Plan Erste Fortschreibung vom 17.12.2002) sei die Klägerin zwar mit dem Fachgebiet Chirurgie, nicht aber mit dem Fachgebiet Orthopädie verzeichnet. Die diesem Plan zu entnehmende Zuständigkeit für den Schwerpunkt Unfallchirurgie decke die Versorgung mit Knie-TEP nicht ab. Die Trennung der Fachgebiete Chirurgie (einschließlich Unfallchirurgie) und Orthopädie entspreche der Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Brandenburg vom 11.11.1995, auf die der 2. LKH-Plan verweise. Auf die neue WBO vom 26.10.2005, in der die Orthopädie als selbständiges Fachgebiet gestrichen und zusammen mit der Unfallchirurgie als gemeinsames Teilgebiet des Fachgebiets Chirurgie geführt werde, könne sich die Klägerin nicht berufen, weil der 2. LKH-Plan eine statische Verweisung auf die bei seiner Aufstellung geltende WBO 1995 enthalte. Die Fachgebietsdefinitionen der WBO 2005 lägen erst dem Feststellungsbescheid vom 27.10.2008 und dem 3. LKH-Plan vom 10.6.2008 zugrunde. Da also die Krankenhausbehandlung des Versicherten vom Versorgungsauftrag des Jahres 2007 nicht umfasst gewesen sei, komme es auf die Frage der Wirksamkeit der Mindestmengenbeschlüsse des GBA zu den Knie-TEP nicht an.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin die Rechtswidrigkeit der Mindestmengenregelung des GBA zu den Knie-TEP geltend und meint, ihr Versorgungsauftrag habe im Jahr 2007 auch die Versorgung von Versicherten mit Knie-TEP enthalten, weil derartige Operationen immer schon auch dem Fachgebiet Chirurgie zugeordnet werden konnten und die Krankenhauspläne in Brandenburg zudem eine dynamische Verweisung auf die jeweils geltende WBO enthielten, sodass im Jahre 2007 bereits der erweiterte Fachgebietsbegriff der Chirurgie aus der WBO 2005 einschlägig gewesen sei. Der Versorgungsauftrag könne auch nicht durch eine Erlös- und Budgetvereinbarung eingeschränkt werden.
Was sagt das BSG dazu?
Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin war erfolglos. Dem Anspruch der Klägerin auf Vergütung der im November 2007 gegenüber einem Versicherten der beklagten Krankenkasse erbrachten Leistungen (Implantation einer Knie-Endoprothese) steht entgegen, dass sie die Regelung des GBA über die Mindestmengen bei Knie-TEP im Jahr 2007 nicht erfüllt hat und von vornherein nicht erfüllen konnte. Die Verfassungsmäßigkeit des § 137 Abs 3 Satz 2 SGB V haben der 1. und der erkennende Senat bereits bejaht; die Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Vorgabe von mindestens 50 Eingriffen, die den Senat am 12.9.2012 zur Zurückverweisung des damals entschiedenen Falles an das LSG veranlasst haben, sind durch die weiteren Ermittlungen des GBA inzwischen ausgeräumt (so auch das Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 – B 1 KR 33/13 R).
Unabhängig davon hat das LSG zutreffend entschieden, dass die Implantation von Knie-TEPs bei Gonarthrosen nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst war. Maßgeblich dafür ist der Feststellungsbescheid vom 3.2.2003 iVm den Feststellungen des 2. Landeskrankenhausplanes. Danach ist die Klägerin für die Chirurgie sowie für die Versorgung in den Schwerpunkten Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie und Unfallchirurgie zugelassen, nicht aber für die Orthopädie. Die Festlegungen im Krankenhausplan zu den Fachgebieten und Schwerpunkten beruhten auf der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Brandenburg aus dem Jahre 1995. Die Verweisung ist statisch zu verstehen, sodass die Weiterbildungsordnung aus dem Jahr 2005 mit ihrer Neuabgrenzung zu den Bereichen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie, die dem 3. Landeskrankenhausplan aus dem Jahr 2008 zugrunde liegt, für den vorliegenden Fall keine Rolle spielte.
Planungsrechtlich gehört die Endoprothetik zum Kernbereich der Orthopädie und war deshalb im Jahr 2007 vom Versorgungsauftrag der Klägerin nicht umfasst. Das hat die Klägerin offenbar auch nicht anders gesehen, weil sie in den Vereinbarungen der Jahre 2006 und 2007 mit den Kostenträgern zu einzelnen von den Mindestmengen betroffenen Leistungen keine Regelung zu den Knie-TEPs getroffen hat, obwohl auch damals schon die Mindestmengen galten.
Eine möglicherweise zum Einwendungsausschluss führende uneingeschränkte und vorbehaltlose Kostenzusage der Beklagten lag nicht vor.
Was lernen wir daraus?
Der Entscheidung des BSG ist aus den dort genannten Gründen zuzustimmen.
Quellen: Juris das Rechtsportal und Bundessozialgericht.de
RH