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BSG, Urteil vom 16.07.2014, Az.: B 3 KR 2/13 R
In die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen bei der häuslichen Behandlungssicherungspflege fällt auch das zur Körperpflege und zum An- und Auskleiden erforderliche An- und Ablegen eines zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung bei Arm- und Schulterverletzungen getragenen Gilchristverbands.
Was ist passiert?
Strittig war, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin die Kosten für die von ihr in Anspruch genommene häusliche Krankenpflege zum An- und Ablegen eines Gilchristverbandes zu erstatten hat.
Nach einer stationären Behandlung verordnete die Hausärztin der Klägerin häusliche Krankenpflege für das Anlegen von stützenden Verbänden sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. Die Klägerin ist alleinstehend und bezieht keine Leistungen der Pflegeversicherung.
Zur Ruhigstellung des Schulter-/Armbereichs trug sie einen Gilchristverband. Dabei handelt es sich um ein in verschiedenen Größen erhältliches, vorgefertigtes Gurtsystem, bei dem der Unterarm angewinkelt in fertige Schlingen gelegt wird, um den Schulter- und Armbereich zu immobilisieren.
Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag auf Kostenübernahme ab: Die Beklag-te lehnte den Antrag ab: Zur Behandlungspflege gehörten nur Pflegemaßnahmen, die durch eine bestimmte Erkrankung verursacht seien, speziell auf den Gesundheitszustand der Versicherten ausgerichtet seien und zum Erreichen der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V beitragen sollten. Der Wechsel eines Gilchristverbandes diene jedoch nicht der Krankenbehandlung, sondern erfolge lediglich, um die Körperpflege zu ermöglichen und gehöre daher – ebenso wie das An- und Ablegen von Hilfsmitteln wie Prothesen, Orthesen, Stützkorsetten, Bruchbändern uä – zur Grundpflege.
Die Klägerin nahm für das An- und Ablegen des Gilchristverbandes einen Krankenpflegedienst in Anspruch, der diese Leistung am 24.9.2007 einmal abends, in der Zeit vom 25.9.2007 bis 31.10.2007 jeweils einmal morgens und abends und in der Zeit vom 2.11.2007 bis 4.11.2007 noch dreimal erbrachte. Sie zahlte dafür insgesamt 760,50 Euro. Ihren Erstattungsanspruch beziffert sie – nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung – zuletzt noch auf 664,45 Euro.
Die erhobenen Klagen hat das SG nach Verbindung abgewiesen. Die Berufung hat das LSG zurückgewiesen und ausgeführt, beim An- und Ablegen des Gilchristverbandes handele es sich nicht um eine Maßnahme der Behandlungspflege, sondern der Grundpflege. Häusliche Krankenpflege könne dafür nicht verordnet werden. Die Grundpflege umfasse pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art, zB Körperpflege und andere Maßnahmen der Hygiene. Da ein Gilchristverband einfach anzulegen sei, handele es sich nicht um eine den medizinischen Hilfeleistungen vergleichbare Maßnahme. Auch der Richtliniengeber habe in der Anlage der HKP-RL die Maßnahme der Grundpflege zugeordnet.
Mit der vom erkennenden Senat beim Bundessozialgericht zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§ 37 SGB V). Sie hält an ihrer Auffassung fest, das An- und Ablegen eines Gilchristverbandes sei als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahme – vergleichbar mit dem An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen – vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasst. Der Gilchristverband, einschließlich der Kontrolle über seinen richtigen Sitz, diene in erster Linie der Stabilisierung des Schulter- und Armbereiches und damit der Heilung einer Krankheit, auch wenn das Ablegen des Verbandes die Körperpflege erleichtere. Der gesetzliche Leistungsanspruch eines Versicherten könne durch die Richtlinien nicht eingeengt werden.
Was sagt das BSG dazu?
Das BSG entschied, dass die zulässige Revision in dem zuletzt noch geltend gemachten Umfang abzüglich der zu leistenden Zuzahlung begründet sei; der Klägerin steht der Kostenerstattungsanspruch in dieser Höhe zu.
Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Kostenerstattung sei für die in der Zeit vom 24.9.2007 bis 26.9.2007 in Anspruch genommene häusliche Krankenpflege zum An- und Ablegen des § 37 Abs 4 SGB V iVm § 6 Abs 6 HKP-RL und für die in der Zeit vom 27.9.2007 bis 4.11.2007 angefallenen Kosten § 13 Abs 3 S 1 SGB V.
Das Tragen des Gilchristverbandes sei zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich. Das im Rahmen der Körperpflege und beim An- und Auskleiden erforderliche An- und Ablegen des Gilchristverbandes sei eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, zu deren Leistung in erster Linie die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verpflichtet ist. Die Leistung sei in dem ärztlich verordneten und von der Klägerin in Anspruch genommenen Umfang erforderlich gewesen.
Der Gesetzgeber habe für alle verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege eine Doppelzuständigkeit von Krankenkassen und Pflegekassen geschaffen. Der Gesetzgeber habe den Anspruch aus § 37 Abs 2 S 1 SGB V sogar bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB XI möglichst ungeschmälert erhalten wissen wollen. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse komme auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben.
Klarstellend habe die Rechtsprechung im Folgenden zur Abgrenzung von krankheits-spezifischen verrichtungsbezogenen Pflegemaßnahmen den Begriff der „reinen Grundpflege“ geprägt. Die „reine Grundpflege“, bei der keine verrichtungsbezogenen krankheits-spezifischen Leistungen erbracht werden, obliege der Pflegekasse.
Das An- und Ablegen des Gilchristverbandes sei eine krankheitsspezifische verrichtungsbezogene Pflegemaßnahme, die im Rahmen der Behandlungssiche-rungspflege von den Krankenkassen zu leisten sei. Die Klägerin erhalte den Gilchristverband nach ihrer stationären Behandlung wegen einer Luxation ihres rechten Schultergelenkes. Das Tragen des Verbandes beruhe mithin ursächlich auf dieser Krankheit, solle dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu lindern und sei zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich. Das An- und Ablegen des Gilchristverbandes sei untrennbarer Bestandteil sowohl der Körperpflege beim Waschen/Baden/ Duschen als auch im Bereich der Mobilität beim An- und Auskleiden. Bei längerem Tragen sei das regelmäßige Ablegen des Verbandes zur angemessenen Körper-pflege erforderlich. Da der Gilchristverband regelmäßig zumindest teilweise über der Kleidung getragen werde, sei er auch für das An- und Auskleiden jeweils zu entfernen und danach wieder anzulegen.
Was lernen wir daraus?
Die Entscheidung des BSG verdient Zustimmung. Aus den vom BSG ausgeführten Gründen handelt es sich bei dem im Rahmen der Körperpflege und beim An- und Auskleiden erforderliche An- und Ablegen des Gilchristverbandes um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, zu deren Leistung in erster Linie die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verpflichtet ist.