Am 02.07.2018 hat das SG Düsseldorf zu Az. S 47 KR 1598/13 ein Krankenhaus zur Erstattung von rund 17.000 Euro an eine gesetzliche Krankenkasse verurteilt. Eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation zur Abrechnung der Komplexbehandlung sei nicht gewährleistet gewesen.

Was ist passiert?

2009 wurde ein gesetzlich Versicherter wegen eines diabetischen Fußes mit multiplen Komplikationen u.a. auf der Intensivstation behandelt. Die vom Krankenhaus unter Zugrundelegung der DRG A36Z (Intensivmedizinische Komplexbehandlung 552 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen) sowie des OPS 8-980.20 (553 bis 828 Aufwandspunkte)gelegte Rechnung in Höhe von rund 28.311,66 Euro wurde von der  Krankenkasse zunächst bezahlt. Der Medizinische Dienst (MdK) überprüfte dann im Auftrag der Krankenkasse den Behandlungsfall und kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen zur Abrechnung der Komplexbehandlung nicht erfüllt sind. Eine ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation werde nicht sichergestellt wenn der zuständige Arzt bei einer Reanimation auf einer anderen Station, bei Notfalloperationen oder bei der Versorgung von Notfallpatienten, eingesetzt sei. Die Krankenkasse forderte dementsprechend über 17.115,60 Euro nebst Zinsen vom Krankenhaus zurück.

Was sagt das SG Düsseldorf dazu?

Das Krankenhaus wurde vom SG Düsseldorf zur Rückzahlung von rund 17.115,60 Euro nebst Zinsen verurteilt.

Nach einer umfangreichen Auswertung der Dienstpläne des Krankenhauses ist nach Auffassung des Sozialgerichts eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet gewesen. Die Voraussetzungen des streitigen OPS 8-980 hätten im Ergebnis nicht vorgelegen. Der für die Intensivstation zuständige Anästhesist sei in den Nachtschichten sowie am Wochenende der einzige diensthabende Anästhesist im Krankenhaus gewesen. Damit sei dieser Arzt planmäßig bei jedem Notfall, der einen Anästhesisten erfordere, zur Überbrückung der Zeit bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes zuständig gewesen, was zu einer Abwesenheit von bis zu 20 Minuten hätte führen können.

Ob in einem Krankenhaus die ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet ist, ist als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung des OPS 8.980 unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen. Die Organisation der ärztlichen Anwesenheit sei entscheidend, nicht aber, wie oft im konkreten Fall eine Abwesenheit wegen eines Notfalls eingetreten sei.

Das Urteil ist rechtskräftig.

  

Quellen: Pressemitteilung des Ministeriums der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen v. 14.02.2019 und Juris das Rechtsportal

 

RH