Am 26.09.2019 hat das BSG, Az. B 3 P 1/18 R, entschieden, dass Schiedsstellen keinen pauschalen 4%-Gewinnzuschlag für Pflegeeinrichtungen festsetzen dürfen.

Was ist passiert?

Die Festsetzung des pauschalen Gewinnzuschlags nahm die Schiedsstelle aufgrund § 44 Abs. 1 SGB I vor. Danach sind Ansprüche auf Geldleistungen im Leistungsrecht des Sozialgesetzbuchs mit 4% zu verzinsen sind. In Bezug auf die Erhöhung wurde im Schiedsverfahren eine Beteiligung der Heimbeiräte oder der Bewohner für entbehrlich erachtet.

Die Kostenträger hat gegen den Schiedsspruch beim LSG Essen Klage eingereicht. Das (erstinstanzlich zuständige) LSG hat den Schiedsspruch aufgehoben und die Beklagte ferner jeweils zum Erlass eines neuen Schiedsspruchs unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt.

Nach Ansicht des LSG ist die Anlehnung des Gewinnzuschlags an § 44 SGB I sachwidrig und überschreitet den Beurteilungsspielraum einer Schiedsstelle.

Vielmehr müssten zur Kalkulation einer angemessenen Gewinnmöglichkeit die allgemeinen unternehmerischen Risiken von Pflegeheimen und die Kostenstrukturen der jeweiligen Pflegeeinrichtungen ermittelt werden. Regelmäßig sei dazu die Einholung eines betriebswirtschaftlichen Sachverständigengutachtens erforderlich.

Die beklagte Schiedsstelle hatte gegen das Urteil des Landessozialgerichts Revision eingelegt.

Was sagt das BSG dazu?

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen und die Aufhebung des Schiedsspruchs bestätigt.

Nach Auffassung des BSG ist die Schiedsstelle in mehrfacher Hinsicht nicht gesetzeskonform vorgegangen. Das BSG skizzierte vielmehr folgende Vorgehensweise als gesetzeskonform:

  • Zunächst müssten Schiedsstellen die Forderung einer Pflegeeinrichtung auf Erhöhung der Pflegevergütung und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung anhand der dargelegten voraussichtlichen Gestehungskosten auf Schlüssigkeit und Plausibilität überprüfen.
  • Zur Bewertung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung sei sodann ein Vergleich der Pflegesätze einschließlich einkalkulierter Gewinnzuschläge mit den Kostensätzen anderer Einrichtungen anzustellen.
  • Die Schiedsstelle müsse, trotz ihres weiten Beurteilungsspielraums, – auch im Interesse der am Verfahren nicht beteiligten Heimbewohner/innen – alle gesetzlichen Vorgaben des SGB XI beachten. Dazu gehöre auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität.

Ein pauschal festgesetzter Gewinnzuschlag, der an die Verzugszinsen für Sozialleistungsberechtigte in Höhe von 4% angelehnt sei, würde diese Vorgaben unbeachtet lassen. Er sei deshalb sachlich nicht gerechtfertigt und rechtswidrig.

Die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung bräuchten Gewinnmöglichkeiten nicht zwingend berücksichtigen.

Stets sei im Vorfeld von Pflegesatzänderungen eine Stellungnahme der Interessenvertretung der Heimbewohner einzuholen. Allein auf diese Weise könnten diese in erster Linie von den Preiserhöhungen betroffenen Personen ihre Belange in die Preisfindung zwischen Leistungserbringern und sonstigen Kostenträgern einbringen.

Entgegen der Ansicht der Vorinstanz müsse die Schiedsstelle ein Sachverständigengutachten nicht regelmäßig einholen. Sie könne dies zu einzelnen Punkten aber tun. In der Verantwortung der sachkundig und paritätisch besetzten Schiedsstelle verbleibe die Gesamtbeurteilung der festzusetzenden Preise.

 

Quellen: Pressemitteilung des BSG Nr. 43/2019 v. 26.09.2019 und Juris das Rechtsportal

 

RH