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Am 08.10.2019 hat das BSG – Az. B 1 KR 35/18 R – entschieden, dass eine implantierte Brehmprothese – Hüftendoprothese – eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k sei. Bereits dann, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen bestehe, liege eine solche modulare Endoprothese vor. Voraussetzung: Ein Einzelbauteil sei eine Schraube, welche die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleiste.

Was ist passiert?

Kläger war ein Universitätsklinikum, Beklagte eine gesetzliche Krankenkasse.

Im vorliegenden Fall behandelte der Kläger die bei der beklagten Krankenkasse versicherte S. wegen einer sturzbedingten periprothetischen Fraktur, die zur Lockerung ihrer Hüft-Totalendoprothese – TEP – geführt hatte, stationär vom 21.02. bis 01.03.2013.

Den Schaftteil der TEP ersetzte der Kläger durch eine Endoprothese, die aus Schaft und Hals bestand. Hals und Schaft waren durch eine Schraube (alle Teile aus Metall) verbunden. Der Kläger kodierte OPS 5-829.k, der das Zusatzentgelt (ZE) 2013-25 (Modulare Endoprothesen) nach der FPV 2013 i.V.m. deren Anlage 6 ansteuerte. Das vom Kläger berechnete ZE (2579,41 Euro) bezahlte die Beklagte nicht.

Mit seinem darauf gerichteten Zahlungsbegehren hatte der Kläger in den Vorinstanzen,  SG Saarbrücken, Gerichtsbescheid v. 03.11.2015 – S 1 KR 620/14 – und LSG Saarbrücken, Urt. v. 28.02.2018 – L 2 KR 100/15 -, keinen Erfolg:

Die Vorinstanzen vertraten die Ansicht, der Kläger habe zu Unrecht die Prozedur OPS 5-829.k kodiert. Eine modulare Endoprothese müsse nach OPS 5-829.k aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen an mindestens einer gelenkbildenden Implantatkomponente bestehen. Dabei könne eine Verbindungsschraube nicht als Einzelbauteil berücksichtigt werden.

Mit seiner Revision rügte der Kläger:

Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 KHEntgG, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 KHEntgG, § 17b Abs. 1 KHG, Anlage 6 FPV 2013 i.V.m. OPS 5-829.k und dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Landesvertrag.

Entscheidung des BSG

Zur Nachholung der nicht getroffenen Feststellungen zu den weiteren Anspruchsvoraussetzungen hat das BSG den Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen.

Begründung der Entscheidung

Nach Ansicht des BSG hat das LSG zu Unrecht verneint, dass die implantierte Brehmprothese eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k sei. Eine solche modulare Endoprothese liege bereits dann vor, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen bestehe. Dabei müsse ein Einzelbauteil eine Schraube sein, die die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleiste. Auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils komme es dabei nicht an.

Quellen: Pressemitteilungen des BSG v. 02.10. und 08.10.2019 und Juris das Rechtsportal

RH