Am 08.10.2019 hat das BSG zu Az. B 1 KR 35/18 R entschieden, dass eine implantierte Brehmprothese (Hüftendoprothese) eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k sei. Bereits dann, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen bestehe, von denen ein Einzelbauteil eine Schraube sei, die die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleiste, liege eine solche modulare Endoprothese vor.

Was ist passiert?

Kläger war ein Universitätsklinikum, Beklagte eine gesetzliche Krankenkasse.

Die Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte S. wegen einer sturzbedingten periprothetischen Fraktur, die zur Lockerung ihrer Hüft-Totalendoprothese (TEP) geführt hatte, stationär vom 21.02. bis 01.03.2013.

Der Kläger ersetzte den Schaftteil der TEP durch eine Endoprothese, die aus Schaft und Hals bestand, die durch eine Schraube (alle Teile aus Metall) verbunden waren. Der Kläger kodierte OPS 5-829.k. Diese Prozedur steuerte das Zusatzentgelt (ZE) 2013-25 (Modulare Endoprothesen) nach der FPV 2013 i.V.m. deren Anlage 6 an. Das vom Kläger berechnete ZE (2579,41 Euro) bezahlte die Beklagte nicht.

Der Kläger hatte mit seinem darauf gerichteten Zahlungsbegehren in den Vorinstanzen,  SG Saarbrücken, Gerichtsbescheid v. 03.11.2015 – S 1 KR 620/14 – und LSG Saarbrücken, Urt. v. 28.02.2018 – L 2 KR 100/15 -, keinen Erfolg:

Die Vorinstanzen vertraten die Ansicht, der Kläger habe zu Unrecht die Prozedur OPS 5-829.k kodiert. Eine modulare Endoprothese müsse nach OPS 5-829.k aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen an mindestens einer gelenkbildenden Implantatkomponente bestehen. Dabei könne eine Verbindungsschraube nicht als Einzelbauteil berücksichtigt werden.

Mit seiner Revision rügte der Kläger die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 KHEntgG, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 KHEntgG, § 17b Abs. 1 KHG, Anlage 6 FPV 2013 i.V.m. OPS 5-829.k und dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Landesvertrag.

Was sagt das BSG dazu?

Das BSG hat den Rechtsstreit an das Landessozialgericht zur Nachholung der nicht getroffenen Feststellungen zu den weiteren Anspruchsvoraussetzungen zurückverwiesen.

Das Landessozialgericht hat nach Ansicht des BSG zu Unrecht verneint, dass die implantierte Brehmprothese eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k sei. Eine solche modulare Endoprothese liege bereits dann vor, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen bestehe, von denen ein Einzelbauteil eine Schraube sei, die die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleiste, wobei es auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils nicht ankomme.

 

Quellen: Pressemitteilungen des BSG v. 02.10. und 08.10.2019 und Juris das Rechtsportal

 

RH