Keine Vergütung von Leistungen häuslicher Krankenpflege ohne Beitritt zum Rahmenvertrag

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 26. Oktober 2006 – L 16 KR 21/06

Mit Urteil vom 26. Oktober 2006 – L 16 KR 21/06 – hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen entschieden, dass kein Anspruch auf Vergütung gegen die Krankenkasse besteht, wenn ein Vertragsabschluss gemäß § 132, 132a SGB V nicht erfolgt ist

In dem entschiedenen Fall war der Pflegedienst dem bestehenden Rahmenvertrag zur Durchführung der häuslichen Krankenpflege, häuslichen Pflege und Haushaltshilfe gemäß §§ 132, 132a SGB V noch nicht wirksam beigetreten. Es stand nach Lage der Dinge nicht fest, dass der Pflegedienst die Voraussetzungen nach dem Rahmenvertrag erfüllt. Die Zulassung des Pflegedienstes lag noch nicht vor.

Das LSG Nordrhein-Westfalen führte dazu aus, dass §§ 132, 132a SGB V zwingend den Abschluss entsprechender vertraglicher Vereinbarungen voraussetzen würden, bevor ein Leistungserbringer im Bereich der häuslichen Krankenpflege wirksam Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbringen und abrechnen könne. Da es daran fehlen, komme ein vertraglicher Vergütungsanspruch nicht in Betracht.

Der Pflegedienst könne seinen Zahlungsanspruch auch nicht erfolgreich auf Bereicherungsrecht, § 812, Abs. 1 Satz 1, 1. Alternative i.V.m. § 818 Abs. 2 BGB, bzw. auf die Grundsätze der Geschäftsführung ohne Auftrag, §§ 683, 670 BGB (GoA) stützen. Eine Anwendbarkeit der zivilrechtlichen Vorschriften über § 69 Satz 3 SGB V sei im vorliegenden Fall ausgeschlossen. Deren Anwendbarkeit sei mit den Vorgaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem IV. Kapitel des SGB V nicht vereinbar. Der erkennende Senat führte dazu aus, dass ein Vertragsabschluss zwingend notwendig sei, da die Steuerungsaufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ansonsten nicht zu erfüllen sei.

Anmerkung:
Hervorgehoben werden soll in diesem Zusammenhang, dass Vergütungsansprüche aus ungerechtfertigter Bereicherung bzw. GoA nach Auffassung des Bundessozialgerichts Leistungserbringern jedoch in den Fällen zugestanden werden, in denen lediglich die Vergütungsvereinbarung gekündigt und eine neue noch nicht abgeschlossen worden ist, die Zulassung des Leistungserbringers als solche jedoch vorliegt.
(RH)

By | 2017-07-04T16:40:29+00:00 September 6th, 2007|Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für Keine Vergütung von Leistungen häuslicher Krankenpflege ohne Beitritt zum Rahmenvertrag

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