Erfahrungen & Bewertungen zu Anwaltskanzlei Heinemann

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat am 26.10.2006 – L 16 KR 21/06 entschieden, ob ein Anspruch auf Vergütung von Leistungen häuslicher Krankenpflege gegen die Krankenkasse besteht, wenn ein Beitritt zum Rahmenvertrag gemäß § 132, 132a SGB V nicht erfolgt ist. Nach Ansicht des LSG NRW besteht kein Anspruch auf Vergütung, wenn ein solcher Beitritt nicht erfolgt ist.

Was ist passiert?

In dem entschiedenen Fall war der Pflegedienst dem bestehenden Rahmenvertrag zur Durchführung der häuslichen Krankenpflege, häuslichen Pflege und Haushaltshilfe gemäß §§ 132, 132a SGB V noch nicht wirksam beigetreten. Es stand nach Lage der Dinge nicht fest, dass der Pflegedienst die Voraussetzungen nach dem Rahmenvertrag erfüllt. Die Zulassung des Pflegedienstes lag noch nicht vor.

Was sagt das LSG Nordrhein-Westfalen dazu?

Das LSG Nordrhein-Westfalen führte dazu aus, dass §§ 132, 132a SGB V zwingend den Abschluss entsprechender vertraglicher Vereinbarungen zur Abrechnung von Leistungen häuslicher Krankenpflege zu Lasten der Krankenkasse durch einen Leistungserbringer voraussetzen würde. Da es daran fehle, komme ein vertraglicher Vergütungsanspruch nicht in Betracht.

Der Pflegedienst könne seinen Zahlungsanspruch auch nicht erfolgreich auf § 812, Abs. 1 Satz 1, 1. Alternative i.V.m. § 818 Abs. 2 BGB, bzw. auf §§ 683, 670 BGB (GoA) stützen. Eine Anwendbarkeit der zivilrechtlichen Vorschriften über § 69 Satz 3 SGB V sei im vorliegenden Fall ausgeschlossen. Deren Anwendbarkeit sei mit den Vorgaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem IV. Kapitel des SGB V nicht vereinbar. Der erkennende Senat führte dazu aus, dass ein Vertragsabschluss zwingend notwendig sei. Und zwar, weil die Steuerungsaufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ansonsten nicht zu erfüllen sei.

Anmerkung:
Hervorgehoben werden soll in diesem Zusammenhang, dass Vergütungsansprüche aus ungerechtfertigter Bereicherung bzw. GoA nach Auffassung des Bundessozialgerichts Leistungserbringern jedoch in den Fällen zugestanden werden, in denen lediglich die Vergütungsvereinbarung gekündigt und eine neue noch nicht abgeschlossen worden ist, die Zulassung des Leistungserbringers als solche jedoch vorliegt.
(RH)

Rechtsanwalt Rolf Heinemann:
Keine Vergütung von Leistungen häuslicher Krankenpflege ohne Beitritt zum Rahmenvertrag: LSG NRW vom 26.10.2006 – L 16 KR 21/06.