Krankenkasse trägt Beweislast für die Behauptung, dass die betroffene Person gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat.

Das SG Mainz hat mit Urteil vom 04.05.2015, Az. S 3 KR 618/13, entschieden, das Tatbestandsmerkmal „zuletzt“ in § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V prozessual als Einwendung zu verstehen ist, für die derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast trägt, der das Bestehen des Versicherungsverhältnisses nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V bestreitet.

Was ist passiert?

Die Klägerin, das U Krankenhaus, begehrt von der B Krankenkasse für die stationäre Behandlung des Herrn M. vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 Zahlung der Vergütung in Höhe von 23.940,29 €. Herr M. war bei der Beklagten bis zum 15.04.1997 gesetzlich krankenversichert gewesen. Die Klägerin stellte der Beklagten die vorgenommene Behandlung unter dem 06.06.2013 per elektronischem Datenaustausch auf Grundlage der DRG G38Z in Höhe von 23.940,29 Euro in Rechnung. Die Beklagte leistete auf die Rechnung vom 06.06.2013 keine Zahlung. Die Klägerin hat daraufhin am 27.11.2013 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass sie einen Anspruch auf Zahlung der streitgegenständlichen Behandlungskosten aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V, hilfsweise aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V gegenüber der Beklagten habe. Der Patient sei vor 15 Jahren zuletzt bei der Beklagten versichert gewesen und habe seitdem auch keiner anderen Krankenversicherung angehört. Daher greife die Regelung des § 174 Abs. 5 SGB V, nach der der Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V Mitglied der Krankenkasse werde, bei der er zuletzt versichert gewesen sei. Die beklagte Krankenkasse beantragte Klageabweisung und trägt vor, auf Grund des langen Zeitraums bis zur streitgegenständlichen Behandlung könne nicht darauf geschlossen werden, dass die Beklagte die letzte gesetzliche Krankenversicherung gewesen sei. Hierfür spreche die Erfahrung, dass ein Versicherter, der auf Grund einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gesetzlich krankenversichert sei, selbst nach Ende der Beschäftigung nicht umgehend in eine Phase ohne Absicherung im Krankheitsfall hinein falle. Vielmehr habe der Patient mindestens einen Anspruch auf eine Sozialleistung gehabt, die eine Pflichtversicherung nach einem anderen Tatbestand des § 5 SGB V ausgelöst habe. Einwendungen gegen die Höhe der Vergütung wurden von der Beklagten nicht erhoben.

Was sagt das SG Mainz dazu?

Das SG Mainz gab der Klage statt. Vergütungsanspruch für die Behandlung des Patienten vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 durch Klägerin ergebe sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit dem durch Schiedsspruch am 01.01.2000 in Kraft getretenen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen (KBV-RP).

Der Patient sei während der stationären Krankenhausbehandlung vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 bei der Beklagten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V („Auffangversicherungspflicht“) gesetzlich krankenversichert gewesen. Nach dieser Vorschrift sei versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung, wer keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall habe und zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen sei. Dabei sei nicht erforderlich, dass unmittelbar vor dem streitgegenständlichen Zeitraum ein gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis bestanden haben muss (so auch BSG, Urteil vom 12.01.2011 – B 12 KR 11/09 R – Rn. 15).

In der prozessualen Situation sei das Tatbestandsmerkmal „zuletzt“ als Einwendung zu verstehen, für die derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast trägt, der das Bestehen des Versicherungsverhältnisses nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V bestreitet. Dies ergebe sich daraus, dass der Begriff „zuletzt“ zwar vordergründig wie eine positive Tatbestandsvoraussetzung erscheint, seinem sachlichen Gehalt nach jedoch einen Ausschlusstatbestand konstituiert. Der Umstand, dass ein Krankenversicherungsverhältnis des Betroffenen das „letzte“ vor dem streitigen Zeitraum darstelle, sei keine Eigenschaft, die dem Krankenversicherungsverhältnis als solchem anhaftet. Dieser Umstand ergebe sich vielmehr aus dem chronologischen Ablauf der Ereignisse. Das jeweilige Krankenversicherungsver-hältnis sei solange das letzte Krankenversicherungsverhältnis, bis es durch ein neues, später begründetes Krankenversicherungsverhältnis in dieser Eigenschaft abgelöst wird. Dem jeweils zu untersuchenden Krankenversicherungsverhältnis lasse sich nicht ansehen, ob es das letzte war. Hieraus folge, dass der Behauptung des einen Prozessbeteiligten, das nachgewiesene Krankenversicherungsverhältnis sei das „letzte“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V gewesen, nur mit der Einwendung entgegengetreten werden kann, nach Beendigung des Krankenversicherungsverhältnisses sei mit dem Betroffenen ein privates Krankenversicherungsverhältnis begründet worden. Hierfür trage dann nach den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will (BSG, Urteil vom 24.10.1954 – 10 RV 945/55 – Rn. 18). Für eine Ablehnung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V hätte demzufolge der Nachweis erbracht werden müssen, dass der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Beendigung des Versicherungsverhältnisses zur Beklagten am 15.04.1997 in einem privaten Krankenversicherungsverhältnis stand. Ein solcher Nachweis sei nicht erbracht worden. Der Patient hätte bei Aufnahme in die Klinik der Klägerin selbst angegeben, zuletzt bei der A. R.-P., also gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein. Es hätten sich für das Gericht auch sonst keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass der Patient nach dem 15.04.1997 einen privaten Krankenversicherungsvertrag geschlossen haben könnte, bzw. in welche Richtung diesbezüglich von Amts wegen hätte ermittelt werden können.

Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V beginne gemäß § 186 Abs. 11 S. 1 SGB V mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Für Personen, die am 01.04.2007 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, beginne die Mitgliedschaft gemäß § 186 Abs. 11 S. 3 SGB V an diesem Tag.

Was lernen wir daraus?

Der Entscheidung des SG Mainz ist aus den dort angeführten Gründen zuzustimmen.

Quelle: Juris das Rechtsportal

RH

By | 2016-01-18T10:41:34+00:00 Januar 18th, 2016|Kanzlei, Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für Krankenkasse trägt Beweislast für die Behauptung, dass die betroffene Person gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat.

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