SG Berlin: Krankenkasse ist nicht zu Kostenübernahme bei neuartiger Videotherapie für Baby verpflichtet

Am 11.07.2017, Az. S 81 KR 719/17, hat das SG Berlin entschieden, dass eine Krankenkasse nicht verpflichtet ist, der Mutter eines Säuglings die Behandlungskosten von 4.360 Euro für eine telemedizinische Therapie zur Entwöhnung von der Ernährung durch eine Sonde zu erstatten. Es handele sich nämlich um eine vom zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht geprüfte und anerkannte Behandlungsmethode für die eine Kostenübernahme nicht erfolgen könne.

Was ist passiert?

Es gibt im Zuge technischer Neuerungen immer mehr Behandlungsmethoden, bei denen der direkte Kontakt zwischen Arzt und Patient durch internetbasierten Austausch ersetzt wird (Stichwort „Telemedizin“ oder „Cybervisite“). Z.B. Untersuchungen und Beratungen mittels Videotechnik oder per E-Mail kommen in Betracht. Zwar ist seit April 2017 die Videosprechstunde im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in eng begrenzten Fällen als ergänzende Behandlungsmethode zugelassen. Hingegen sind andere Formen der Telemedizin noch nicht anerkannt worden. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss obliegt die Entscheidung, ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Dieser ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.

Der über seine Mutter familienversicherte Kläger wurde im September 2015 mit einer Fehlbildung der Speiseröhre geboren, die nach mehreren komplizierten Operationen schließlich erfolgreich behandelt werden konnte. Er war in diesem Zusammenhang über längere Zeit mittels einer Sonde ernährt worden. Der Kläger reagierte auf die Umstellung zu normaler Nahrungsaufnahme mit Würgereiz und Erbrechen. Deshalb führte die Mutter mit dem Kläger ab November 2016 ein von der Universität Graz entwickeltes telemedizinisches Sonden-Entwöhnungsprogramm durch. Inhalt dieses „Netcoaching“ ist eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung der betroffenen Familien durch ein Team aus Ärzten und Therapeuten auf telemedizinischem Wege. Dabei bleibt der Patient zuhause, die Betreuung erfolgt durch Videoanalysen, tägliche Cybervisiten und Beratungen per E-Mail.

Die von den Großeltern des Klägers vorgestreckten Kosten für die am Ende erfolgreiche Sonden-Entwöhnung betrugen insgesamt 4.360 Euro. Die Übernahme dieser Kosten hatte die beklagte Techniker Krankenkasse mit der Begründung abgelehnt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für diese Behandlungsmethode noch keine positive Empfehlung ausgesprochen habe und es andere, bereits anerkannte Behandlungsmethoden gebe. Im April 2017 erhob hiergegen der Kläger, vertreten durch seine Mutter, Klage vor dem SG Berlin. Nach Auffassung der Mutter war die telemedizinische Behandlung im häuslichen Umfeld die beste und auch kostengünstigste Lösung. Den Kläger hätte ein weiterer Klinikaufenthalt sowohl psychisch erheblich belastet als auch großer Ansteckungsgefahr ausgesetzt.

Was sagt das SG Berlin dazu?

Das SG Berlin hat die Klage abgewiesen

Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind nach Auffassung des Sozialgerichts nicht schon dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach Einschätzung des Versicherten oder eines Arztes zu befürworten ist. Die Therapie müsse vielmehr Teil des Leistungskataloges der Versicherung sein. Vom Gesetzgeber sei dabei allein dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe zugewiesen worden, den Nutzen und die Risiken einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu bewerten und gegeneinander abzuwägen. Es handele sich bei dem vorliegend umstrittenen Netcoaching um eine neue Behandlungsmethode, für die die erforderliche Anerkennung noch nicht vorliege. Prägend für das Netcoaching sei, dass die eigentliche Behandlung (die Sondenentwöhnung) durch die Eltern durchgeführt werde und von Ärzten und anderem medizinischen Fachpersonal nur unter Einsatz moderner Kommunikationsmittel angeleitet und überwacht werde. Zwar habe dies den Vorteil, dass die Behandlung im häuslichen Umfeld erfolge und sicher auch deutlich preiswerter sei als ein Krankenhausaufenthalt. Es gebe andererseits Risiken, weil die Ärzte den Patienten nicht selbst untersuchten und bei etwaigen Komplikationen auch nicht sofort einschreiten könnten.

Nicht vorgelegen habe einer der Fälle, in denen eine positive Empfehlung des Bundesausschusses ausnahmsweise nicht erforderlich sei. So gebe es keine Anhaltspunkte dafür, dass die fehlende Anerkennung auf einem Systemversagen beruhe, etwa weil das Zulassungsverfahren nicht ordnungsgemäß betrieben worden sei. Auch habe es sich nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung des Klägers gehandelt. Zudem habe mit der stationären Sonden-Entwöhnung eine allgemein anerkannte Behandlungsalternative zur Verfügung gestanden.

 

Quelle: Pressemitteilung des SG Berlin v. 06.09.2017 und Juris das Rechtsportal

 

RH

By | 2017-10-04T08:23:08+00:00 September 8th, 2017|Familienrecht, Kanzlei, Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für SG Berlin: Krankenkasse ist nicht zu Kostenübernahme bei neuartiger Videotherapie für Baby verpflichtet

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