Tageweise Aufteilung von Fallpauschalen bei Krankenkassenwechsel während stationärer Krankenhausbehandlung

BSG, Urt. v. 19. September 2007 – B 1 KR 39/06 R

Krankenhausleistungen, die mit Fallpauschalen abgerechnet werden, sind im Hinblick auf die Frage der Leistungszuständigkeit keine „untrennbare Behandlungseinheit“, sondern eine teilbare Leistung. Die Leistungszuständigkeit bei einem Krankenkassenwechsel während des Krankenhausaufenthalts ist in Abhängigkeit von der tatsächlich für die Fallpauschale in Anspruch genommenen Zahl der Krankenhaustage – pro rata temporis – zwischen den zuständigen Kostenträgern aufzuteilen.
(Leitsätze des Bearbeiters)

Der Hintergrund:
Der Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse hatte sich in insgesamt 37-tägige Krankenhausbehandlung begeben. Während der Krankenhausbehandlung war der Versicherte am ersten Tag Mitglied der klagenden Krankenkasse und an den übrigen 36 Tagen bei der beklagten Krankenkasse versichert

Zunächst lehnten beide Krankenkassen die Bezahlung der Fallpauschale ab. Entsprechend einer Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen beglich dann die Klägerin die Krankenhausrechnung. Sie begehrte von der Beklagten die Erstattung zunächst in Höhe von 36/37 der Gesamtsumme, später in voller Höhe.

Die Entscheidung:
Das BSG hat den Erstattungsanspruch in Höhe von 36/37 der Gesamtsumme vor dem Hintergrund des § 105 Abs. 1 SGB X als begründet erachtet. Darüber hinausgehende Ansprüche hat es der Klägerin nicht zuerkannt.

Zwar bildeten die nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) vereinbarten Fallpauschalen (DRGs) Abrechnungseinheiten. Doch zwinge dies nicht dazu, sie im Rechtssinne für die Frage der Leistungszuständigkeit als untrennbare Behandlungseinheit anzusehen. Die genuine Funktion der Fallpauschalen liege nicht in der Zuständigkeitsabgrenzung, sondern darin, ein kostentransparentes Abrechnungssystem zu schaffen, das dazu anreize, die Verweildauer der Patienten zu verkürzen. Es handele sich um einen bloßen Abrechnungsmodus, der der numerischen Aufteilung, etwa bei Verlegung von Patienten, zugänglich ist. Eine Aufteilung in Abhängigkeit von der Anzahl der tatsächlich in Anspruch genommenen Krankenhaustage – pro rata temporis – führe daher zu einer gerechten, klaren, verwaltungspraktikablen und leicht handhabbaren Lastenverteilung.

Konsequenzen für die Praxis:
Mit seiner Entscheidung hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung zu diesem Problemkreis ausdrücklich aufgegeben und nunmehr eine tageweise Aufteilung der im Rahmen von Fallpauschalen bzw. DRGs abgerechneten Leistungen gebilligt.

Nach bisheriger Rechtsprechung kam es für die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine bestimmte Behandlungsmaßnahme ausschließlich auf die Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung ab. Da gemäß § 19 Abs. 1 SGB V der Leistungsanspruch mit dem Ende der Mitgliedschaft erlischt, genügte es nicht, dass im Zeitpunkt des Versicherungsfalls die Mitgliedschaft bestand, wenn sie im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung nicht mehr fortbestand. Folge war, dass bei einem Krankenkassenwechsel die übernehmende Krankenkasse grundsätzlich für alle Behandlungsmaßnahmen zuständig wurde, die im Zeitpunkt des Übertritts noch nicht durchgeführt waren. Eine Ausnahme ließ die bisherige Rechtsprechung nur für den Fall zu, in denen die vorher begonnene Behandlung sich mit Rücksicht auf die Art der Abrechnung als Einheit darstellte. Von einer solchen Einheit wurde dabei bei Krankenhausleistungen ausgegangen, die mit Fallpauschalen abgerechnet wurden.

Für die Kostenträger, d.h. insb. die Krankenkassen, bedeutet die Entscheidung des BSG einen erheblichen Wandel. Auch wenn die Leistungen mit Fallpauschalen oder DRGs abgerechnet worden sind, ist nunmehr bei einem Wechsel des Versicherten während der Behandlungszeit ein Rückgriff bei der übernehmenden Krankenkasse möglich. Die Aufteilung der Kosten hat unter Zugrundelegung des Verhältnisses der Tage der Mitgliedschaften in den Krankenkassen zu erfolgen.
(LH)

By | 2017-07-04T16:40:28+00:00 Januar 31st, 2008|Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für Tageweise Aufteilung von Fallpauschalen bei Krankenkassenwechsel während stationärer Krankenhausbehandlung

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