BSG, Urt. v. 22. Juni 2010 – B 1 KR 1/10 R
Verursacht das Krankenhaus eine Prüfung durch den MDK gemäß § 275 Abs. 1 Nr. SGB V durch eine falsche Kodierung der Hauptdiagnose und führt die Korrektur dennoch zu keiner Änderung des Rechnungsbetrages, besteht kein Anspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V.
(Leitsatz des Bearbeiters)
Der Fall:
Die Beteiligten stritten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 eine bei der beklagten Ersatzkasse Versicherte stationär behandelt worden war. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass – wie nicht streitig ist – das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen – von der Beklagten akzeptiert – zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags.
Die Klägerin verlangte deshalb die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in Höhe von 100 Euro. Dem trat die Beklagte damit entgegen, dass die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt. Deren – zugelassene – Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung „nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags“ führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen.
Mit ihrer Revision zum Bundessozialgericht hat die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB i.V.m. § 69 S. 3 SGB V a.F. gerügt. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff. SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs. 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie, d.h. die Beklagte, bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 08. September 2009 – B 1 KR 11/09 R, wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.
Die Klägerin hilet das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 08. September 2009 vergleichbare Konstellation liege nicht vor.
Die Entscheidung:
Die Revision der beklagten Ersatzkasse war erfolgreich, weil die Voraussetzungen für die nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V an die klagende Krankenhausträgerin zu entrichtende Aufwandspauschale von 100 Euro nicht erfüllt sind.
Der Anspruch scheitere, so das BSG, nicht schon am Fehlen einer „Prüfung“ i.S.v. § 275 Abs. 1 Nr 1 SGB V, weil eine Abklärung mit fachkundiger Hilfe des MDK tatsächlich stattgefunden und beim Krankenhaus die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall einen gesonderten Aufwand verursacht habe. 100 Euro seien gleichwohl nicht zu zahlen, weil die Beklagte durch eine fehlerhafte Krankenhausabrechnung zur Prüfungseinleitung veranlasst worden sei.
Nicht schon jede Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr 1 SGB V, die auf eine Vergütungsminderung für eine Krankenhausbehandlung gerichtet ist, aber unter dem Strich nicht zu einer „Minderung des Abrechnungsbetrags“ führt, begründe die Zahlungspflicht.
Sinn und Zweck des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V und sein funktionales Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach Abs 1 Nr 1 führten zu einer den Wortlaut einschränkenden Interpretation: Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der Krankenkassen zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhauses zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. § 275 Abs 1 SGB V verpflichte die Kraneknakssen, den MDK ggf. zur Prüfung von Leistungsgewährung und Ordnungsgemäßheit der Abrechnung einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser Prüfpflicht löse noch keine Zahlungsansprüche eines Krankenhauses aus, weil die damit verbundenen Kosten den Krankenkassen zusätzlich und allein nur ausnahmsweise auferlegt werden können. Von Krankenhäusern und Krankenkassen ist innerhalb ihrer dauerhaften Zusammenarbeit gegenseitige Rücksichtnahme mit der Konsequenz der Begrenzung wechselseitig vorgesehener Ansprüche zu erwarten (BSG, Urt. v. vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 12/08 R). Dem widerspräche es, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses (hier: Verstoß gegen § 301 SGB V) zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung führt oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der Krankenasse erhöht. Wie auch die Gesetzesmaterialien bestätigen würden, zielt § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass oder gar missbräuchlich eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist. Die Regelung soll „unnötige Bürokratie“ abbauen und zu zielorientierteren und zügigeren Einzelfallprüfungen führen.
Konsequenzen für die Praxis:
Stellt sich im Rahmen einer Abrechnungs-Prüfung durch den MDK heraus, dass die Hauptdiagnose falsch kodiert war und bleibt der Rechnungsbetrag bei zutreffender Kodierung gleich, kann das Krankenhaus keine Aufwandspauschale beanspruchen.
(LH)