Abtretung von Vergütungsforderungen für Pflegeleistungen nichtig? Dazu hat das OLG Hamm am 17. November 2006 entschieden. Die Abtretung von Vergütungsforderungen für Pflegeleistungen, die zu Gunsten gesetzlich versicherter Patienten oder Empfänger von Sozialleistungen erbracht worden sind, an ein Factoringunternehmen ist ohne Zustimmung der Patienten oder Leistungsempfänger gemäß §§ 134 BGB, 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB nichtig, so das OLG.
Was ist passiert?
Die Klägerin betrieb für Angehörige von Heilberufen die Abrechnung von Vergütungen für erbrachte Leistungen gegenüber Kranken- und Ersatzkassen sowie auch gegenüber den Leistungsträgren von Sozialleistungen gemäß § 11 SGB I.
Dazu schloss sie mit den Leistungserbringern Verträge, die eine Abtretung sämtlicher Vergütungsforderungen an sie vorsahen. Uneinbringliche Forderungen sollten zurückabgetreten werden.
Dieser Vereinbarung entsprechend übergab der Leistungserbringer die Abrechnungsunterlagen an die Klägerin. Diese machte die Forderungen unter Verweis auf die erfolgte Abtretung gegenüber den gesetzlichen Pflegeversicherungen und Sozialleistungsträgern geltend.
Jeweils am Beginn des Folgemonats zahlte die Klägerin die von ihr vereinnahmten Beträge abzüglich ihrer eigenen Vergütung an den Leistungserbringer.
Zeitlich nach den Zahlungen für den Monat Dezember 2004 wurde das Insolvenzverfahren über den Leistungserbringer eröffnet. Der eingesetzte Insolvenzverwalter zog bei verschiedenen gesetzlichen Pflegeversicherungen auch Forderungen ein, deren Unterlagen zuvor der Klägerin übergeben worden waren und für die die Kostenträger bereits gezahlt hatten.
Die Klägerin verlangte mit ihrer Klage vom Insolvenzverwalter die Auskehrung dieser Beträge. Sie vertrat dazu die Ansicht, die Zahlungen seien aufgrund der Abtretung an einen Nichtberechtigten erfolgt (§ 816 Abs. 2 BGB, §§ 60, 55 Abs. 1 InsO).
Abtretung von Vergütungsforderungen für Pflegeleistungen nichtig? Dazu das OLG Hamm:
Die Entscheidung:
Das Gericht hat die Klage abgewiesen. Eine Anspruch der Klägerin aus §§ 816 Abs. 2 BGB bzw. §§ 60, 55 Abs. 1 InsO sei nicht gegeben, so das OLG.
Die Klägerin, so das Gericht, habe an den vom Beklagten eingezogenen Forderungen keine Berechtigung, weil die Abtretung der Vergütungsforderungen für Pflegeleistungen zu Gunsten gesetzlich versicherter Patienten und Empfängern von Sozialleistungen ohne ausdrückliche Zustimmung gemäß § 134 BGB i.V.m. 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB nichtig sei.
Die Rechtsprechung des BGH:
Zur Begründung hat das Gericht zunächst auf die Rechtsprechung des BGH abgehoben. Danach ist die Abtretung von Honoraransprüchen gegen privat Versicherte, die auf einer der Schweigepflicht unterliegenden Tätigkeit beruhen, nichtig. Dies gilt, wie das OLG Köln entschieden hat, auch für die Abtretung an ein auf den Einzug ärztlicher Honorarforderungen spezialisiertes Factoring-Unternehmen. Für die Abtretung von Forderungen gegen gesetzliche Kranken- und Pflegekassen und Leistungsträger von Sozialleistungen kann nach Ansicht des Gerichts nichts anderes gelten.
Alten- und Krankenpfleger gehören zu den Personen, die Heilberufe im Sinne von 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB ausüben. Sie erfahren zum persönlichen Lebensbereich der zu pflegenden Person gehörende Einzelheiten aus der Intimsphäre, die vor Offenbarung geschützt sind.
Die für die genaue Abrechnung erforderliche Weitergabe der Daten, insb. wie häufig welche konkreten Leistungen durchgeführt worden sind, geschehe grundsätzlich unbefugt.
Regelungen im SGB XI?
Soweit es um Leistungen der Pflege als Sozialleistung gehe, finde sich zunächst im SGB XI keine die Weitergabe von Daten an einen Abtretungsempfänger zulassende Regelung.
Abtretung von Vergütungsforderungen für Pflegeleistungen nichtig? Dazu weiter das OLG Hamm:
Befugnis aus § 302 SGB Abs. 2 S. 2 SGB V?
Auch aus § 302 Abs. 2 S. 2 SGB V ergebe sich keine Befugnis zur Abtretung. Nach § 302 Abs. 2 S. 2 SGB V können im Rahmen des Abrechnungsverfahrens die Leistungserbringer Rechenzentren in Anspruch nehmen. Für die Befugnis zur Abtretung bedürfe es vor dem Hintergrund des Schutzes der Privatsphäre einer ausdrücklichen und klaren gesetzlichen Regelung.
Allerdings gebe § 302 Abs. 2 S. 2 SGB V keine Befugnis zur Abtretung und damit Weitergabe sämtlicher Informationen und Unterlagen, die zu der Forderung gehören. Und auf die der Abtretungsempfänger gemäß § 402 BGB Anspruch hat. In § 302 SGB V seien die Rechenzentren nur als Dienstleister im Rahmen der Ermittlung und Zuordnung der Vergütungsforderungen gegen die einzelnen Leistungsträger benannt. Sie dürften danach nicht Inhaber der Forderungen werden dürfen und mit ihnen so verfahren dürfen, wie sie es für richtig halten würden, so das OLG.
Auch eine analoge Anwendung des § 302 Abs. 2 S. 2 SGB V komme nicht in Betracht, das es sich hierbei um eine einer Analogie nicht zugängliche Ausnahmenorm handele. Zudem könne, da § 302 SGB V bereits existierte als das SGB XI geschaffen wurde, auch nicht von einer planwidrigen Regelungslücke ausgegangen werden.
Fehlende Zustimmung:
Eine ausdrückliche Zustimmung jedes einzelnen Patienten sei, was unstreitig war, nicht eingeholt worden und auch eine stillschweigende Zustimmung könne nicht angenommen werden. Der Patient bzw. Sozialleistungsempfänger habe regelmäßig gar nicht das Bewusstsein, dass außerhalb des gesetzlich geregelten Systems der Kranken- und Pflegeversicherung und der Sozialleistungen stehende Personen oder Institutionen in die Abrechnung eingeschaltet seien. Die Tatsache, dass kein Widerspruch gegen die Weitergabe von Daten an ein Factoring-Unternehmen erhoben worden sei, könne deshalb keinesfalls als Zustimmung hierzu gewertet werden. Aus diesen Gründen scheide schließlich auch eine mutmaßliche Einwilligung aus.
Was lernen wir daraus?
Abtretung von Vergütungsforderungen für Pflegeleistungen nichtig?
Worauf bezieht sich die Entscheidung des OLG Hamm?
Hervorzuheben ist zunächst, dass die Entscheidung die Abrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung, also nach dem SGB XI, und nicht solche der häuslichen Krankenpflege, d.h. nach dem SGB V, zum Gegenstand hatte. Gleichwohl zeigen die Urteilsgründe auch auf, dass eine Abtretung im Bereich des SGB V wohl als unwirksam zu erachten wäre.
Neben der Bedeutung in der Insolvenz des Leistungserbringers ist die Entscheidung auch in der Insolvenz des Abrechnungsunternehmens von Relevanz: kann die Forderung nicht abgetreten werden, so kann sie auch nicht in die Insolvenzmasse des Abrechnungsbetriebes fallen, sondern verbleibt beim Leistungserbringer.
Ob die Abrechnung trotz Verbleibs beim Leistungserbringer im Fall des Insolvenz des Abrechnungsunternehmens aber wirtschaftlich noch einbringlich ist, bleibt dennoch höchst zweifelhaft. Zum einen dürfte sich das Problem stellen, dass die dem Abrechnungsunternehmen ggf. übergebenen Abrechnungsunterlagen Bestandteil der Insolvenzmasse werden und so vom Leistungserbringer nicht wie vorgeschrieben bei den Kostenträgern vorgelegt werden können.
Rahmenvertrag gem. §§132, 132a SGB V:
Zudem sieht zum Beispiel der in Sachsen-Anhalt für den Bereich der häuslichen Krankenpflege zwischen den Leistungserbringern und der AOK Sachsen-Anhalt und der IKK gesund plus bestehende Vertrag nach §§132, 132a SGB V vor, dass bei Nutzung von Abrechnungszentren die Bezahlung der Leistungen mit befreiender Wirkung an das Abrechnungszentrum erfolgt. Fällt also das Abrechnungszentrum nach Erhalt der Zahlung der Krankenkasse in Insolvenz, ist die Forderung des Leistungserbringers gegenüber der Krankenkasse gleichwohl erloschen (§§ 362 Abs. 2, 185 BGB). Auch bei unwirksamer Abtretung einer Forderung für Leistungen nach dem SGB V dürften diese für den Leistungserbringer daher nicht mehr durchsetzbar sein.
Strafrechtliche Relevanz:
Nicht zuletzt zeigt die Entscheidung auch auf, dass die Weitergabe von Abrechnungsunterlagen an externe Stellen auch strafrechtlich von Relevanz ist. Werden Abrechnungsunterlagen an externe Dienstleister weitergegeben, so bedarf dies grundsätzlich der vorherigen schriftlichen Einwilligung der betroffenen Patienten. Erfolgt die Weitergabe ohne Einwilligung, kann dies den Straftatbestand der Verletzung von Privatgeheimnissen nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB erfüllen. Dieses Delikt ist mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bedroht.
§ 302 Abs. 2 S. 2 SGB V:
Etwas anderes kann möglicherweise für den Bereich der häuslichen Krankenpflege gelten, wo in § 302 Abs. 2 S. 2 SGB V die Abrechnung durch Dritte ausdrücklich ermöglicht ist. Da das Gesetz für den Bereich der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V im Gegensatz zu anderen Bereichen, insbesondere dem der Pflege nach dem SGB XI, diese Möglichkeit ausdrücklich eröffnet, könnte ggf. von einer stillschweigenden oder mutmaßlichen Einwilligung der Patienten ausgegangen werden. Das Argument des OLG Hamm, dass der (Pflege-)Patient nicht mit der Weitergabe an Dritte rechne und somit auch nicht stillschweigend oder mutmaßlich einwilligen könne, dürfte für den Bereich des SGB V jedenfalls nicht uneingeschränkt taugen.
Resümee:
Festzuhalten bleibt aber in jedem Falle, dass sich aus Sicht eines Leistungserbringers die Inanspruchnahme externer Dienstleister im Rahmen der Abrechnung der erbrachten Leistungen als höchst riskant darstellt. Es kann nur angeraten werden, die entsprechenden vertraglichen Gestaltungen vor Vertragsschluss einer vertieften rechtlichen Prüfung zu unterziehen.
Neue Verträge mit den Patienten sollten Regelungen über die Zustimmung zur Weitergabe der Abrechnungsunterlagen an Dritte enthalten, wobei die Frage, ob solche Regelungen mit dem dann anzuwendenden Recht der Allgemeinein Geschäftsbedingungen (§§ 305 ff. BGB) vereinbar sind, bisher ungeklärt ist.
Abtretung von Vergütungsforderungen für Pflegeleistungen nichtig?
Siehe auch: https://raheinemann.de/verguetung-behandlungspflege-ohne-beitritt-zum-rahmenvertrag/ und https://raheinemann.de/duerfen-pflegedienste-ausserhalb-des-oertlichen-einzugsbereichs-pflegen/ und https://raheinemann.de/muss-ehemann-sein-haus-fuer-pflege-der-ehefrau-verwerten/
Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht
