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Dürfen Pflegedienste außerhalb des örtlichen Einzugsbereichs pflegen? Dazu hat das BSG am 24.05.2006, B 3 P 1/05 R, entschieden. Gemäß § 71 Abs. 1 SGB XI zugelassene Pflegedienste dürfen Leistungen auch außerhalb ihres im Versorgungsvertrag festgelegten örtlichen Einzugbereiches erbringen und die hierdurch entstandenen Kosten, mit Ausnahme von Mehrkosten, abrechnen, so das BSG.

Was ist passiert?

Der aus Sachsen-Anhalt stammende Pflegedienst, der über eine Zulassung zur Leistungserbringung gegenüber den gesetzlichen Pflegekassen gemäß § 71 Abs. 1 SGB XI verfügte, hatte seit 1995 Leistungen zu Gunsten einer in Nordrhein-Westfalen Versicherten der beklagten Pflegekasse erbracht. Er machte hieraus resultierende Vergütungsansprüche geltend. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, weil die Leistungen nicht im örtlichen Einzugsbereich des Klägers erbracht worden seien; Pflegeleistungen außerhalb des vertraglich vereinbarten Einzugsbereichs würden die orts- und bürgernahe Versorgung gefährden und könnten daher von den Pflegekassen nicht vergütet werden.

Dürfen Pflegedienste außerhalb des örtlichen Einzugsbereichs pflegen? Dazu hat das BSG

Die Entscheidung

Dieser Auffassung ist das Bundessozialgericht nicht gefolgt und dazu zunächst ausgeführt, dass gemäß § 72 Abs. 2 S. 2 SGB XI der Versorgungsvertrag mit der Beklagten für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich ist.

Zulassung in einem Bundesland ausreichend

Aufgrund dessen genüge die Zulassung in einem Bundesland um Versicherte aus allen Teilen der Bundesrepublik versorgen zu können. Dieses Recht zur bundesweiten Versorgung korrespondiere mit dem Recht der Versicherten auf uneingeschränkt freie Wahl des Pflegedienstes aus § 2 Abs. 2 SGB XI. Bestehe ein solches Wahlrecht auch bezüglich außerhalb des Wohnorts des Versicherten ansässiger Pflegedienste, so folge daraus notwendigerweise, dass Pflegedienste auch außerhalb ihres örtlichen Einzugsbereichs tätig werden und mit den gesetzlichen Pflegekassen abrechnen dürften. Lediglich die hierdurch entstandenen Mehrkosten seien aufgrund des Gebots wirtschaftlicher Versorgung von der Abrechnung ausgeschlossen.

Einschränkung dient nur Verwirklichung des den Pflegekassen obliegenden Sicherstellungsauftrags

Soweit der Gesetzgeber in §§ 72 Abs. 3 S. 3, 75 Abs. 2 Nr. 8 SGB XI eine Regelung dahingehend geschaffen habe, dass bei ambulanten Pflegediensten ein örtlicher Einzugsbereich festzulegen ist, so dient diese Einschränkung nach Ansicht des BSG allein der Verwirklichung des den Pflegekassen obliegenden Sicherstellungsauftrags. Es handele sich nicht um eine tätigkeitsbeschränkende Zulassungsvoraussetzung. Sondern lediglich um eine Konkretisierung des Versorgungsvertrages, mit der die pflegerische Versorgung im konkret bezeichneten örtlichen Einzugsbereich sichergestellt werden soll. Diese Voraussetzung könne auch ein überregional tätiger Anbieter erfüllen. Und zwar, wenn er im jeweiligen örtlichen Einzugsbereich entweder selbst entsprechend qualifizierte Pflegefachkräfte zur Verfügung stellt. Oder wenn er dieses Personal mittels Abschlusses von Kooperationsverträgen mit anderen örtlich niedergelassenen Einrichtungen „einkauft“ bzw. durch Beteiligung an regionalen Kooperationen mit anderen Einrichtungen einbringt.

Resümee

Zusammenfassend resümiert der BSG, dass ein Pflegedienst mit Abschluss des Versorgungsvertrages zur Versorgung innerhalb des örtlichen Einzugsbereichs verpflichtet wird, ohne zugleich die Möglichkeit zur Erbringung entsprechender Leistungen außerhalb desselben zu verlieren.

RH

Quelle: Juris das Rechtsportal

Dürfen Pflegedienste außerhalb des örtlichen Einzugsbereichs pflegen?

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Rechtsanwalt Rolf Heinemann: Dürfen Pflegedienste außerhalb des örtlichen Einzugsbereichs pflegen? Dazu hat das BSG am 24.05.2006, B 3 P 1/05 R, entschieden.