Das SG Darmstadt hat entschieden, dass eine Versicherte bei mutwilliger Herbeiführung einer entstellenden Wirkung ungleicher Brüste zur Kostenbeteiligung herangezogen werden kann.
Was ist passiert?
Die 27 Jahre alte Klägerin litt seit ihrer Pubertät an einer zu klein ausgebildeten rechten Brust. Die Beklagte erkannte an, dass es sich dabei um eine entstellende Störung handelte. Die Behandlung sollte in zwei Schritten erfolgen. Zunächst sollte die rechte Brust mit einem Expander im Vergleich zur linken Seite übergroß erweitert werden. In einem zweiten Schritt sollte der Expander durch ein Silikonimplantat ersetzt werden. Durch die sich anschließende Hautschrumpfung sollte eine nahezu gleiche Größe der Brüste erreicht werden. Die Klägerin ließ aber nur die erste Operation durchführen. Im Anschluss daran beantragte sie bei der Beklagten die Angleichung der linken Brust, die nun im Verhältnis zur rechten zu klein sei. Dies lehnte die Beklagte ab. Die linke Brust sei normal entwickelt.
Was sagt das SG Darmstadt dazu?
Das SG Darmstadt hat der Beklagten Recht gegeben.
Versicherte haben nach Auffassung des Sozialgerichts nur dann einen Anspruch auf
Behandlung, wenn sie wegen einer Krankheit notwendig sei. Dabei sei nicht jede Unregelmäßigkeit eine Krankheit, sondern nur, wenn sie entstellend wirke. Dies setze voraus, dass die Betroffene ständig alle Blicke auf sich ziehe. Im Fall der Klägerin sei die linke Brust gesund. Auch sei die Ungleichheit im Vergleich zur nun größeren rechten Brust keinesfalls entstellend.
Die Klägerin könne die Beklagte auch nicht zur Übernahme der Kosten für eine Vergrößerung der linken Brust zwingen, indem sie zuwarte. Denn wenn sich die nicht fertig behandelte expandierte rechte Brust weiter aushänge, könne zwar möglicherweise eine entstellende Ungleichheit eintreten.
Die Beklagte könne die Klägerin aber bei einer dann notwendigen Vergrößerung der rechten Brust zu einer anteiligen Kostenübernahme heranziehen.
Denn nach den gesetzlichen Vorschriften könne die Krankenkasse die Versicherten an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen, sofern sie sich eine Krankheit vorsätzlich zuziehen.
Quelle: Pressemitteilung des SG Darmstadt Nr. 3/2016 v. 31.05.2016 und Juris das Rechtsportal
RH