Am 18.12.2018, Az. B 1 KR 40/17, hat das BSG die Revision der klagenden Krankenkasse an das LSG Stuttgart zurückverwiesen. Ohne der Krankenkasse Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu gewähren dürfe das Landessozialgericht seiner Entscheidung keine anspruchserheblichen Feststellungen zugrunde legen, die sich aus den Behandlungsunterlagen ergeben.
Was ist passiert?
Klägerin ist die Krankenkasse, deren Versicherter im Krankenhaus des beklagten Krankenhausträgers behandelt wurde. Den bei der klagenden Krankenkasse Versicherten behandelte der Beklagte wegen eines zerebralen Hämatoms vollstationär vom 14.03. bis 02.04.2008, berechnete hierfür zunächst DRG A11B und kodierte eine Beatmungszeit von über 249 und unter 500 Stunden.
Die Klägerin beglich zunächst die Rechnung des Beklagten (40.379,95 Euro) und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung des Behandlungsfalls. Der MDK sah eine Beatmungszeit von mehr als 249 Stunden als nicht nachgewiesen an und vertrat die Auffassung, dass die nur die geringer vergütete DRG A13C hätte abgerechnet werden dürfen. Dagegen ging der Beklagte weiterhin von 281 Beatmungsstunden aus (173 Stunden Anästhesiestation: 14. bis 21.03.208: 107 Stunden neurochirurgische Station: 21. bis 26.03.2008). Als neue DRG berechnete der Beklagte die FP A11C (Beatmung >249 Stunden und <500 Stunden; 37.820,19 Euro) und zahlte der Klägerin 2559,13 Euro zurück.
Die Klägerin dagegen forderte vergeblich weitere 10.373,37 Euro zurück und erhob Klage beim SG Stuttgart.
Dem Sozialgericht – und später auch dem Landessozialgericht – hatte der Beklagte die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt, die Klägerin jedoch von der Einsichtnahme ausgeschlossen. Die Behandlungsunterlagen hatte das Sozialgericht dem Sachverständigen, nicht dagegen der Klägerin zur Verfügung gestellt. Unter Zugrundelegung des Gutachtens des Sachverständigen hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen (Urt. v. 23.02.2016 – S 9 KR 304/13 -). Die von der Klägerin erneut geforderte Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen hatte auch das Landessozialgericht verweigert und deren Berufung gestützt auf das Gutachten zurückgewiesen. Auch im Gerichtsverfahren habe die Klägerin keinen Anspruch darauf, selbst die Behandlungsunterlagen einzusehen. Der Versicherte sei 281 Stunden beatmet worden (Urt. v. 22.11.2017 – L 5 KR 1284/16 -).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art. 103 Abs. 1 GG, §§ 62, 120 SGG, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1, § 9 KHEntgG und den weiteren Abrechnungsbestimmungen.
Was sagt das BSG dazu?
Auf die Revision der klagenden Krankenkasse hat das BSG die Sache zurückverwiesen.
Begründung: Ob der Erstattungsanspruch der Klägerin gegen den beklagten Krankenhausträger besteht, könne nicht abschliessend entschieden werden. Das BSG dürfe seiner Entscheidung die anspruchserhebliche Feststellung des Landessozialgerichts, der Versicherte sei 281 Stunden beatmet worden, nicht zugrunde legen. Das Landessozialgericht habe sich hierfür auf Behandlungsunterlagen des Beklagten gestützt, ohne der Klägerin die gesetzlich gebotene Einsichtnahme zu gewähren.
Quellen: Terminbericht des BSG Nr. 58/18 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung und Juris das Rechtsportal
RH