Das SG Dresden hat am 13.03.2015, Az. S 47 KR 541/11, entschieden, dass die Kosten des stationären Aufenthalts im Krankenhaus bei medizinisch notwendiger Fettabsaugung von den gesetzlichen Krankenkassen zu tragen sind.
Was ist passiert?
Die 51 Jahre alte Versicherte leidet an beiden Beinen an einem Lipödem (sog. Reiterhose) im schwersten Stadium mit erheblichen Schmerzen und massiven Bewegungseinschränkungen der Beine. Weitere Beschwerden resultieren aus der fortgeschrittenen Arthrose in den Kniegelenken. Die konservativen Behandlungsmaßnahmen wie manuelle Lymphdrainage, Kompressionsbehandlung und Gewichtsreduktion blieben ohne Erfolg. Die gesetzliche Krankenkassse, die A.P., lehnte die Übernahme der Kosten für eine stationäre operative Fettabsaugung zur Reduzierung des krankhaften Gewebes ab. Es handele sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschuss über die Anrechnung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens, die notwendige Qualifikation der Ärzte und die operativen Anforderungen gebe es nicht. Die Therapie sei auch nicht für den ambulanten Bereich zugelassen. Eine Umgehung durch Ausweichen auf eine stationäre Behandlung sei nicht möglich.
Was sagt das SG Dresden dazu?
Das SG Dresden hat der Klage der Versicherten stattgegeben.
Nach Auffassung des Sozialgerichts sind die Kosten durch die Krankenkasse zu übernehmen. Allein durch die Fettabsaugung könne eine deutliche Schmerzlinderung, eine Verbesserung der Berührungsempfindlichkeit, eine bessere Beweglichkeit und eine Verbesserung der psychischen Gesamtsituation der Klägerin erreicht werden. Da die erforderliche Absaugung pro Behandlungseinheit von bis zu 6000 ml eine hochdosierte Schmerzmittelbehandlung und Infusionen zum Ausgleich des Flüssigkeitshaushalts erfordere, könne sie nur stationär durchgeführt werden. Anders als bei neuen Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich seien im stationären Bereich neue Behandlungsmethoden grundsätzlich zugelassen, solange sie nicht durch den gemeinsamen Bundesausschuss negativ beurteilt worden seien und der Nutzen der Methode durch wissenschaftliche Studien belegt sei. An den Umfang dieser Studien dürften keine zu hohe Anforderungen gestellt werden. Anderenfalls komme es bei einem so erheblichen Erkrankungsstadium wie dem der Klägerin zu einer faktischen Behandlungsverweigerung.
Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Entscheidung hat das SG Dresden die Revision zum BSG zugelassen.
Was lernen wir daraus?
Der Entscheidung des SG Dresden ist zuzustimmen.
Gem. § 135 SGB V können im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung nur diejenigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden, für die der G-BA positiv eine Einhaltung der Qualitätsanforderungen des SGB V im Sinne der Richtlinie festgestellt hat.
§ 137c SGB V formuliert allerdings eine etwas andere Regelung zur Sicherung der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien des § 2 Abs 1 SGB V für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die stationär im Krankenhaus durchgeführt werden. Anders als im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, wo nur diejenigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden können, für die der G-BA positiv eine Einhaltung der Qualitätsanforderungen des SGB V im Sinne der Richtlinie festgestellt hat, ist im stationären Bereich kein solcher Anerkennungsvorbehalt formuliert. Während also der Gesetzgeber in der vertragsärztlichen Versorgung für die Abrechenbarkeit von Behandlungen und Untersuchungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen von einem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt ausgeht (wie dargestellt), ist in der Krankenhausversorgung die Qualitätssicherung im Sinne einer grundsätzlichen Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt vorgesehen. Diese unterschiedliche rechtstechnische Ausgestaltung von § 135 Abs 1 und § 137 Abs 1 SGB V bewirkt, dass neue Behandlungsmethoden in der Breite der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erst nach „Freigabe“ durch den G-BA zur Verfügung stehen, während Innovationen im stationären Bereich so lange zulässigerweise zum Einsatz kommen können, bis dies durch ein negatives Votum des G-BA ausgeschlossen wird. Dies soll gewährleisten, dass der medizinische Fortschritt in den Krankenhäusern nicht unterlaufen wird (vgl. BT-Drucks. 14/1245, Seite 90 zu 137c).
In der neueren Rechtsprechung führt das BSG hierzu allerdings einschränkend aus, dass § 137c SGB V nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden dürfe (Urteil vom 28.07.2008 – B 1 KR 5/08 R; Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 2/12 R – JURIS-Dok). Die Regelung setzte die Geltung des Qualitätsgebotes aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V auch im stationären Bereich nicht außer Kraft.
Die streitige Behandlung hat nach den Ausführungen des SG Dresden aber dem Qualitäts- und Wissenschaftsgebot des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V, nach dem auch neue medizinische Verfahren zum Leistungsumfang der GKV gehören, entsprochen.
Quellen: Pressemitteilung des SG Dresden 5/2015 v. 21.05.2015 und Juris das Rechtsportal
RH