Krankenkassen: Zahnmedizinische Begutachtungen nur durch MDK? Dazu hat am 27.06.2017 das LSG München zu Az. L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16 entschieden.
Was ist passiert?
Zwei Sachverhalte hatte das Landessozialgericht zu entscheiden:
Krankenassen: Zahnmedizinische Begutachtungen nur durch MDK?
In dem einen Fall beantragte ein Kind eine kieferorthopädische Behandlung, da es an einer schweren Zahnfehlstellung litt. Daraufhin holte die Krankenkasse ein kieferorthopädisches Gutachten von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ein. Die Krankenkasse lehnte die Leistung auf der Grundlage dieses eine DIN-A 4-Seite umfassenden Gutachtens ab, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Gutachten zu beauftragen. Auf einen geänderten Antrag bewilligte sie erst ein Jahr später die Leistung. Das Kind hatte zwischenzeitlich unter starken Schmerzen gelitten. In diesem Zusammenhang mussten mehrere Zähne entfernt werden. Vor dem Landgericht macht nun das Kind Schmerzensgeld geltend und begehrt daher die Feststellung, dass die zunächst erfolgte Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung rechtswidrig gewesen ist. In einem ausführlichen Gutachten hatte der vom Sozialgericht beauftragte Sachverständige dargestellt, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wäre.
In dem anderen Fall begehrt eine Versicherte eine Implantatversorgung mit der Begründung, dass aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung eine anderweitige Prothesenversorgung bei ihr nicht möglich sei. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse war dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten. Sieben Wochen waren seit der Antragstellung vergangen Die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.
Krankenassen: Zahnmedizinische Begutachtungen nur durch MDK?
Das Landessozialgericht hat in beiden Verfahren entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten lassen dürfen.
Krankenkassen: Zahnmedizinische Begutachtungen nur durch MDK? Dazu das LSG München:
Aufgabenzuweisung gem. § 275 Abs. 1 SGB V
Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstößt nach Auffassung des Landessozialgerichts gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in § 275 Abs. 1 SGB V sowie gegen den Datenschutz und ist daher rechtswidrig.
Entscheidungsfrist
Versäume zudem in solchen Fällen die Krankenkasse die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gelte die beantragte Leistung als genehmigt. Die Krankenkasse könne sich auf eine längere Entscheidungsfrist nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt habe.
Die Revision wurde jeweils nicht zugelassen.
Quellen: Pressemitteilung des LSG München Nr. 6/2017 v. 10.08.2017 und Juris das Rechtsportal
Krankenassen: Zahnmedizinische Begutachtungen nur durch MDK?
Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/krankenkassen-kritisieren-geplante-mdk-reform/
RH
