LSG Chemnitz: Kein Anspruch auf Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung, wenn diese nicht erforderlich war

Am 30.05.2017 hat das LSG Chemnitz in den Verfahren eines Krankenhauses in denen die Krankenkasse es abgelehnt hatte, die Kosten einer stationären Chemotherapie zu übernehmen Az. L 1 KR 244/16, L 1 KR 233/16, L 1 KR 257/16, L 1 KR 23/17, L 1 KR 49/17 und L 1 KR 50/17 entschieden, weil diese auch ambulant hätte erfolgen können.

Was ist passiert?

Weil die Krankenkasse die Vergütung für die abgerechnete Krankenhausbehandlung verweigerte, hatte das Krankenhaus beim Sozialgericht Leistungsklage erhoben. Zur Begründung für den Vergütungsanspruch führte das Krankenhaus aus, dass nicht abzusehen gewesen sei, dass die Chemotherapie komplikationslos verlaufen werde; außerdem sei die Therapie als stationäre Behandlung günstiger als eine ambulante Behandlung. Der Bezug der nötigen Medikamente über Apotheken würde höhere Kosten verursachen.

Das Sozialgericht hatte die Klagen abgewiesen.

Das LSG Chemnitz hat die Berufungen zurückgewiesen.

Zur Begründung führte das LSG aus, dem Krankenhausträger stehe weder ein Vergütungsanspruch nach dem DRG-Fallpauschalensystem noch ein bereicherungsrechtlicher Anspruch zu, wenn ein Versicherter in einem Krankenhaus stationär behandelt wurde, obwohl dies nicht i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war, weil eine ambulante Krankenbehandlung ausgereicht hätte. Auch dann gelte dies, wenn die ambulante Behandlung für die Krankenkasse höhere Kosten als die stationäre Krankenhausbehandlung verursacht hätte. Die ambulante vertragsärztliche Versorgung sei nach der Konzeption des Gesetzgebers vorrangig zu nutzen. Weil die vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei, handele es sich daher um eine Fehlbelegung. Die Beurteilung dieser Frage richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen. In den entschiedenen Fällen hatten solche medizinischen Gründe nicht vorgelegen.

Hinzu komme, dass die öffentlichen Apotheken bei der Abgabe von Medikamenten an die vorgegebenen Preise gebunden seien. Durch die Kostenvorteile der Krankenhausapotheke könnte diese gesetzliche Vorgabe unterlaufen werden.

Die Urteile sind noch nicht rechtskräftig.

Quelle: Pressemitteilung des LSG Chemnitz Nr. 2/2017 v. 01.08.2017 und Juris das Rechtsportal

RH