LSG Essen, Urteile vom 04. Juli 2013 – L 16 KR 646/12 KL; L 16 KR 800/12 KL; L 16 KR 774/12 KL; L 16 KR 732/12 KL; L 16 KR 641/12 KL; L 16 KR 756/12 KL

Das Landessozialgericht (LSG) Essen hat entschieden, dass das Bundesversicherungsamt (BVA) das Berechnungsverfahren für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen für das Jahr 2013 ändern muss (Urteile vom  04.07.2013 – L 16 KR 646/12 KL; L 16 KR 800/12 KL; L 16 KR 774/12 KLL 16 KR 732/12 KL; L 16 KR 641/12 KL; L 16 KR 756/12 KL).

Was war passiert?
Seit 2009 erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds u.a. Zuweisungen zur Deckung ihrer Leistungsausgaben. Die Zuweisungen setzen sich aus einer Grundpauschale und alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen zusammen.

Das BVA wendet bei der Berechnung der Zu- und Abschläge seit 2009 ein Berechnungsverfahren an, das zwar die Ausgaben für Verstorbene nicht vollständig berücksichtigt und von wissenschaftlichen Empfehlungen der Gesundheitsökonomie abweicht, nach damaligen Berechnungen des BVA aber für den Risikoausgleich geeignet erschien.

Dieses Berechnungsverfahren war schon früher kritisiert worden; schon im September 2009 hatte der beim BVA gebildete wissenschaftliche Beirat eine Änderung entsprechend dem international üblichen Vorgehen empfohlen. Nachdem der wissenschaftliche Beirat in seinem Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 vom Juni 2011 festgestellt hatte, dass das bisherigen Berechnungsverfahren systematisch zu deutlichen Unterdeckungen bei älteren Versicherten und Versichertengruppen mit Krankheiten mit hoher Mortalität (Sterblichkeit) und umgekehrt zu Überdeckungen bei jüngeren Versicherten führt und eine Änderung der Berechnung entsprechend dem international üblichen Vorgehen zu einer weitgehenden Beseitigung dieser Verzerrungen führt, beabsichtigte das BVA aufgrund dieser Erkenntnisse das Berechnungsverfahren entsprechend der Empfehlung des wissenschaftliche Beirats zu ändern.

Als Aufsichtsbehörde hatte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) jedoch diese Änderung untersagt.

Was sagt das LSG Essen dazu?
Die Klage von zwei Krankenkassen hat das LSG Essen nunmehr so entschieden, dass aufgrund des Evaluationsberichts gesicherte Erkenntnisse dazu vorlagen, dass das bisherige Berechnungsverfahren zu systematischen Verzerrungen führt und daher nicht geeignet ist, wie vom Gesetz gefordert, Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden.

Das kann aber mit der vorgeschlagenen Änderung des Berechnungsverfahrens erreicht werden. Daher sei das BVA verpflichtet, sein Berechnungsverfahren für das Jahr 2013 zu ändern; weder ihm noch dem BMG stehe insoweit ein Freiraum zu, von einer Änderung im Hinblick auf weitere im Evaluationsbericht benannte Unzulänglichkeiten der Ermittlung der Zuweisungen abzusehen und eine evtl. Änderung erst im Rahmen einer „Gesamtlösung“ vorzunehmen.

Dagegen sind die Klagen von vier Kassen, die eine Änderung des Berechnungsverfahrens auch schon für die Jahre vor 2013 gefordert hatten, abgewiesen worden, weil erst durch den Evaluationsbericht gesicherte Erkenntnisse zur Notwendigkeit einer Änderung der Berechnung vorgelegen hätten.

In allen Fällen ist die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen worden.

Was lernen wir daraus?
Die Entscheidungen des LSG Essen sind noch nicht rechtskräftig. Sollten Sie dies jedoch werden oder sollte das BSG das LSG in seinen Entscheidungen bestätigen, würden durch die geforderten Änderungen vor allem diejenigen Krankenkassen profitieren, deren Versichertenstruktur durch einen signifikant hohen Anteil älterer Versicherter und von Versichertengruppen mit Krankheiten mit hoher Mortalität (Sterblichkeit) verfügen. Benachteiligt würden dagegen Krankenkassen deren Versichertenstruktur geprägt ist von einem hohen Anteil jüngerer Versicherten.
(RH)