LSG Celle-Bremen, Urteil vom 07. Oktober 2013 – L 4 KR 477/11
Das LSG Celle-Bremen hat mit Urteil vom 07.10.2013 – L 4 KR 477/11, entscheiden, dass eine gesetzliche Krankenkasse nicht die Kosten einer Brustverkleinerungsoperation tragen muss, wenn die Operation eher aus kosmetischen Gründen durchgeführt wird und keine zwingenden medizinische Gründe für die Durchführung der Operation vorliegen.
Was war passiert?
Die 172 cm große, damals 50-jährige Klägerin wog 75 kg. Bei ihr war eine Mammatose und eine leichte Mammahyperthropie diagnostiziert worden. Die Klägerin trug einen BH der Größe 85 D/DD. Nachdem die Krankenkasse die Gewährung eine Brustverkleinerungsoperation abgelehnt hatte, ließ die Klägerin die Operation im Laufe des Klageverfahrens vor dem Sozialgericht auf eigene Kosten für ca. 4000 Euro durchführen. Gegen die ablehnende Entscheidung des SG Osnabrück legte die Klägerin Berufung ein, mit dem Ziel, dass das Landessozialgericht die beklagte Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verurteilen solle.
Was sagt das LSG Celle-Bremen dazu?
Das LSG Celle-Bremen einen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die Krankenkasse abgelehnt.
Die durchgeführte Operation sei von der Beklagten zu Recht abgelehnt worden, so das Landessozialgericht. Eine Erkrankung der Brüste, die eine Brustverkleinerung erforderlich mache, habe bei der Klägerin nicht vorgelegen. Auch eine entstellende Wirkung sei nicht gegeben. Es bestünde weder eine Asymmetrie noch eine sonstige Normabweichung. Schließlich sei die Operation auch nicht zur Behandlung der Wirbelsäulenbeschwerden der Klägerin erforderlich gewesen. Die Brustgröße und Form habe durchaus zur Gesamtkonstitution der Klägerin gepasst. Auch das Reduktionsgewicht habe pro Seite höchstens 220 g betragen, im vorliegenden Fall handele es sich damit eher um eine geringe Menge entfernten Gewebes. Auch der Operateur habe eher eine Straffung der beiden Brüste und damit einen plastischen Eingriff beschrieben.
Der Eingriff sei eher unter kosmetischen Gesichtspunkten als unter Berücksichtigung der Skelettbeschwerden erfolgt. Auch wenn die Klägerin nach eigenen Angaben nach der Operation nicht mehr unter Rückenschmerzen leide, bestehe vorliegend kein Beweis für die Effektivität einer Mammareduktion bei Rückenbeschwerden.
Die Revision wurde nicht zugelassen.
Was lernen wir daraus?
Maßstab für eine Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse ist bei medizinischen Maßnahmen die medizinische Notwendigkeit der vorgenommenen Behandlung. Wenn diese nicht bejaht werden kann, wie es bei der Vornahme kosmetischer Operationen regelmäßig der Fall ist, ist die Krankenasse nicht zur Kostentragung verpflichtet.
(RH)