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Nach Einholung eines MDK-Gutachtens muss Krankenkasse korrigierte Rechnung eines Krankenhauses zahlen

Am 11.03.2019 hat das SG Heilbronn, Az. S 15 KR 1107/18, entschieden, dass eine Krankenkasse verpflichtet ist, nach Einholung eines von ihr veranlassten MDK-Gutachtens die korrigierte Rechnung eines Krankenhauses zu zahlen.

Was ist passiert?

Von Anfang Februar 2017 an befand sich der 1945 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte V stationär für sechs Wochen im Krankenhaus der Klägerin, wo ihm teilweise sein Dickdarm entfernt werden musste. Für ihre Leistungen berechnete die Klägerin der Krankenkasse unter Zugrundelegung der DRG G18C (s.u.) im April 2017 knapp 12.500 Euro. Diese Rechnung beglich die Beklagte zunächst, leitete anschließend aber ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) mit der Fragestellung ein, ob die stationäre Krankenhausbehandlung notwendig war und die korrekte DRG abgerechnet wurde. Der MDK stellte mit Gutachten vom Januar 2018 fest, dass Vs Aufenthalt im Klinikum notwendig war. Richtigerweise sei jedoch auf der Grundlage einer anderen DRG (G04Z, s.u.) abzurechnen. Aufgrund dessen stellte die Klägerin der Krankenkasse nunmehr insgesamt fast 15.000 Euro in Rechnung. Die Bezahlung der höheren Forderung verweigerte die Krankenkasse mit der Begründung, die Klägerin habe ihre Rechnung nicht fristgerecht korrigiert.

Die Krankenkasse wurde vom SG Heilbronn verurteilt, auch den Restbetrag i.H.v. knapp 2.500 Euro nebst Zinsen zu zahlen.

Was sagt das SG Heilbronn dazu?

Aufgrund des MDK-Gutachtens steht nach Auffassung des Sozialgerichts fest, dass Vs stationäre Behandlung mit der höher zu bewertenden DRG abzurechnen sei. Die Klägerin zur nachträglichen Rechnungskorrektur berechtigt gewesen, weil sie ihre Rechnung innerhalb des auf die unrichtige Abrechnung vom April 2017 folgenden Kalenderjahres und damit noch rechtzeitig korrigiert habe. Aus der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren zwischen GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft folge auch nichts anderes. Bereits von ihrem Wortlaut her richte sich nämlich die von der Krankenkasse herangezogene Regelung (§ 7 Abs. 5 PrüvV) allein an den MDK. Die betreffende Regelung diene der Beschleunigung des Prüfverfahrens und schließe eine nachträgliche Rechnungskorrektur nicht aus. § 7 Abs. 5 PrüvV hat folgenden Inhalt:

„5) Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. Unabhängig hiervon kann das Krankenhaus bei Erweiterung des Prüfanlasses nach § 6 Absatz 3 Satz 4 eine Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG Seite 6 von 7 einmalige Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes innerhalb von 5 Monaten nach dieser Erweiterung vornehmen. Je nach Eingang der Korrektur bzw. der Ergänzung verlängert sich die Gesamtprüffrist nach § 8 Satz 3 entsprechend. § 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V findet auf Prüfungen, die aufgrund dieser Korrekturen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen, keine Anwendung.“

Die Krankenkasse verhalte sich mit ihrer Weigerung, die nachträglich korrigierte Rechnung zu begleichen, zudem treuwidrig. Sie fordere schließlich regelmäßig die Krankenhausträger zur Korrektur oder gar Stornierung einer ursprünglichen Rechnung auf, falls sich aus einem von ihr initiierten MDK-Gutachten ein niedrigerer Vergütungsanspruch des Krankenhauses ergebe. Sie müsse sich daher umgekehrt auch eine Rechnungskorrektur zu ihren Ungunsten entgegenhalten lassen.

Der Gerichtsbescheid ist nicht rechtskräftig.

  

Quellen: Pressemitteilung des SG Heilbronn v. 29.03.2019 und Juris das Rechtsportal

 

RH

By |2019-04-01T08:41:06+02:0001. Apr 2019|Kanzlei, Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für Nach Einholung eines MDK-Gutachtens muss Krankenkasse korrigierte Rechnung eines Krankenhauses zahlen
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