Offenlegungspflicht von Integrationsverträgen [Ergänzung]

SG Dresden, Urt. v. 31. Januar 2008 – S 25 KR 1413/04

Nimmt die Krankenkasse unter Berufung auf das Vorliegen eines Integrationsvertrages nach § 140b SGB V eine Kürzung der Krankenhausvergütung vor, so trägt sie die objektive Beweislast für das Vorliegen eines solchen Vertrages. Dabei hat die Krankenkasse dem Gericht die vollständigen Vertragsunterlagen vorzulegen. Für eine Beweislastumkehr ist kein Raum.
(Leitsätze des Bearbeiters)

Der Hintergrund:
Zwischen einem sächsischen Krankenhaus und der Barmer Ersatzkasse (Barmer) war es zum Streit um die Frage gekommen, ob die Barmer berechtigt war, 1 Prozent des Rechnungsbetrages einer Krankenhausrechnung einzubehalten.

Die Barmer hatte mit Wirkung zum 01. Februar 2004 mit einer orthopädischen Klinik sowie den beigetretenen Rehabilitationskliniken und niedergelassenen Fachärzten für Orthopädie und Chirurgie einen so bezeichneten „BARIOS-Vertrag zur Integrierten Versorgung nach § 140b SGB V“ (BARIOS-Vertrag) geschlossen. Darüber hinaus hatte die Barmer mit einer Praxisklinik Kardiologie/Angiologie/Radiologie sowie einem städtischen Krankenhaus und weiteren Leistungserbringern einen „Vertrag über das Kooperationsprojekt gemäß § 140b SGB V Integrierte Versorgung mit dem Schwerpunkt invasiv-kardiologischer Behandlung“ (CARD-Vertrag) geschlossen.

Das geschätzte Volumen zur Finanzierung der Leistungen hatte die Barmer mit 0,22 bzw. 0,78 Prozent, insgesamt also 1 Prozent, angesetzt.

Ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung, bei dem die Barmer eine Rechnung von ca. € 25.000 um 1 Prozent gekürzt hatte, hatte Klage auf Zahlung des einbehaltenen Betrages erhoben mit der Begründung, die Barmer habe die tatsächliche Verwendung der einbehaltenen Beträge zur Umsetzung von Integrationsverträgen nachzuweisen.

Im Zuge des Verfahrens hat die Barmer trotz Aufforderung des Gerichts zur Vorlage der vollständigen Verträge selbige nur auszugsweise übersandt. Dazu hat sie die Ansicht vertreten, das Krankenhaus habe kein Recht auf Akteneinsicht in die dem Gericht übersandten Vertragsbestandteile. Die betreffenden Verträge würden dem durch §§ 67 ff. SGB X geschützten Betriebs- und Geschäftsgeheimnis der am Vertrag beteiligten unterliegen.

Die Entscheidung:
Das Sozialgericht hat die Barmer zur Zahlung der einbehaltenen Summe nebst Zinsen verurteilt.

Ein Recht zum Einbehalt bestehe nur, wenn und soweit Verträge nach § 140b SGB V zur integrierten Versorgung nach § 140a SGB V tatsächlich vorlägen. Der Einbehalt müsse zudem zur Förderung solcher Verträge notwendig sein.

Eine solche Beurteilung sei dem Gericht nur anhand der vollständigen Verträge möglich gewesen.

Auf der Grundlage der ihm vorliegenden, nur unvollständigen Unterlagen habe sich das Gericht jedoch weder davon überzeugen können, dass die Barmer überhaupt Verträge zur integrierten Versorgung geschlossen habe, noch dass die einbehaltenen Beträge zur Umsetzung der Verträge BARIOS und CARD erforderlich gewesen.

Nach den allgemeinen Grundsätzen trage im Rahmen des materiellen Rechts jeder die Beweislast für die Tatsachen, die den von ihm geltend gemachten Anspruch stützen. Die Krankenkasse trage daher die objektive Beweislast für das Vorliegen von Integrationsverträgen.

Der Umstand, dass die Barmer die Verträge nur unvollständig eingereicht habe, sei im Rahmen der Beweiswürdigung zu berücksichtigen. Behörden seien zur Vorlage von Urkunden und Akten verpflichtet und es bestehe eine Vorlagepflicht insbesondere für Akten und Urkunden, deren Inhalt für die Sachaufklärung erforderlich sei. Den Umfang der Vorlagepflicht bestimme dabei das Gericht. Die Barmer sei deshalb verpflichtet gewesen, dem Gericht die Verträge vollständig vorzulegen.

Die Ansicht der Barmer, dass es aus Gründen des Schutzes von Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen zu einer Umkehr der Beweislast komme, sei nicht haltbar. Insbesondere sei auch die vorgeschriebene Meldung des Vertrages an die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) nicht ausreichend. Diese Meldung sage nichts über den Vertragsinhalt aus. Es gelte daher keine Vermutung, dass ein der Meldung an die BQS tatsächlich ein Integrationsvertrag vorliegt.

Aus den vorgelegten Unterlagen sei jedenfalls nicht erkennbar gewesen, wie die Ziele der integrierten Versorgung durch die Verträge erreicht würden.

Konsequenzen für die Praxis:
Das Gericht hat eine zutreffende Entscheidung gefällt. Gründe dafür, warum vorliegend die von der Barmer ins Feld geführte Beweislastumkehr greifen sollte, sind nicht gegeben. Wollte man eine Beweislastumkehr annehmen, so hätte dies faktisch den Ausschluss der gerichtlichen Überprüfbarkeit zur Folge. Dies erscheint schon allein vor dem Hintergrund, dass durch den Vergütungseinbehalt in den Geschäftsbetrieb der Krankenhäuser eingegriffen wird, nicht sachgerecht.
Zudem entspricht die Entscheidung mit ihren Aussagen über die Beweislastverteilung der ständigen Rechtsprechung nicht nur der Sozialgerichte, sondern auch der anderen Gerichtsbarkeiten. Es ist nicht einsichtig, warum hinsichtlich der Beweislastverteilung für Behörden Vergünstigungen gelten sollen.

Die Entscheidung dürfet mit ihren Erwägungen zur Beweislastverteilung auch auf andere Gebiete übertragbar sein. Naheliegend dürfte insbesondere die Übertragung auf den Hilfsmittelbereich sein, wo es insbesondere im Hinblick auf § 33 Abs. 7 S. 2 SGB V zu vergleichbaren Auseinandersetzungen gekommen ist.

[Ergänzung: Zwischenzeitlich hat auch das SG Berlin mit seinem Urt. v. 30. Oktober 2008 – S 36 KR 1271/07 ein auf der Rechtsprechungslinie des SG Dresden liegendes Urteil verkündet. Vorgehend hatte auch das SG Speyer in seinem Urt. v. 14. Dezember 2007 – S 11 KR 772/04 schon eine vollständige Offenlegung verlangt.]
(LH)
By | 2017-07-04T16:40:26+00:00 August 22nd, 2008|Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für Offenlegungspflicht von Integrationsverträgen [Ergänzung]

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