Auswahl der Hauptdiagnose nach dem Ressourcenverbrauch? Dazu hat das SG Stralsund am 21.03.2014, S 3 KR 23/11, entschieden. Kommen bei Aufnahme in ein Krankenhaus mehrere Diagnosen gleichermaßen als Hauptdiagnose in Betracht, weisen die Kodierrichtlinien dem behandelnden Arzt die Entscheidungskompetenz zu, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht, so das SG. Und zwar hat sich der Arzt dabei daran zu orientieren, welche der Diagnosen die meisten Ressourcen verbraucht.
Was ist passiert?
Dem Vergütungsstreit lag eine stationäre Krankenhausbehandlung aus dem Jahr 2007 zugrunde.
Der Patient war von einem Dachboden etwa eine Etage tiefer gestürzt und hierbei auf den linken Brustkorb gefallen. Bei der klinischen Untersuchung war ein Druckschmerz aufgefallen sowie Hämatome im Bereich des linken Rippenbogens. Die konventionelle Röntgendiagnostik des Brustkorbes sowie der Rippen hatte keine Rippenfraktur sicher nachgewiesen. Wegen der heftigen Beschwerden sei laut Entlassungsbrief jedoch von Rippenfrakturen auszugehen gewesen. Die durchgeführte Kontrollröntgenaufnahmen zeigten keine Befundänderung.
Die Klägerin (Krankenhausträger) stellte die vorgenannte Behandlung auf der Basis der DRG E66Z in Rechnung, die auf der Kodierung der Hauptdiagnose S22.32 ICD-10 (Fraktur einer sonstigen Rippe) beruhte. Demgegenüber vertrat der MDK die Auffassung, dass Aufnahmeanlass die schwere Thoraxprellung mit entsprechender Symptomatik und Notwendigkeit zum Ausschluss gravierender Verletzungen gewesen sei. Somit sei (nur) das Thoraxtrauma S20.2 ICD-10 (Prellung des Thorax) als Hauptdiagnose zu kodieren, da eine (frische) Fraktur nicht nachweisbar gewesen sei. Daraus ergebe sich die DRG J65B.
Was sagt das SG Stralsund dazu?
Das SG Stralsund hat dem klagenden Krankenhaus Recht gegeben, da es dem behandelnden Arzt oblegen habe, die Auswahl unter mehreren hier möglichen Hauptdiagnosen zu treffen.
Die Beweisaufnahme des Gerichts ergab, dass tatsächlich nicht abschließend festgestellt werden könne, ob nur eine Thoraxprellung oder tatsächlich eine Rippenfraktur vorgelegen habe. Jedenfalls aber habe das Krankenhaus die gesamte Behandlung auf den Verdacht einer Rippenfraktur ausgerichtet. Die Ärzte des Krankenhauses hätten ohne jeden Zweifel von Anbeginn die Verdachtsdiagnose „Rippenfraktur“ gestellt und erkennbar durchgehend die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmittel des Krankenhauses zur Behandlung dieser Verdachtsdiagnose eingesetzt.
Auswahl der Hauptdiagnose nach dem Ressourcenverbrauch? Dazu das SG Stralsund:
Die Entscheidung betrifft die DRG-Kodierung und damit einen typischen Fall des Krankenhausabrechnungsstreits.
Die Eingabe der jeweiligen bei einem Patienten zu stellenden Diagnosen in ein Berechnungsprogramm („Grouper“) bestimmt die zu zahlende Fallpauschale und damit die Höhe der Vergütung. Zentral ist dabei die so genannte „Hauptdiagnose“, also die „Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist“ (so der Wortlaut der Kodierrichtlinien).
Nach der grundlegenden Entscheidung des BSG (Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 15/07 R) sind die jeweils geltenden Kodierrichtlinien streng nach ihrem Wortlaut auszulegen unter Berücksichtigung etwaiger Regeln des ICD-10-Verzeichnisses. Nur für den Fall, dass mehrere Diagnosen nach diesen Regeln gleichermaßen als Hauptdiagnose in Betracht kommen, weisen die Kodierrichtlinien dem behandelnden Arzt die Entscheidungskompetenz zu, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Dabei ist diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.
Das Gericht hat vorbildlich die einzelnen Kodierrichtlinien in Bezug auf die Hauptdiagnose geprüft und hat zunächst zutreffend die grundsätzlich mögliche und seitens des MDK favorisierte Kodierung eines bloßen Symptoms als Hauptdiagnose ausgeschlossen. Denn dies ist nur möglich, wenn keine Ursache einer Symptomatik erkannt wird. Dies war hier aber nicht der Fall, da sicher war, dass entweder eine Thoraxprellung oder ein Rippenbruch als solche Ursache vorgelegen haben. Tertium non datur.
Da nach sachverständiger Einschätzung beide gleichermaßen in Betracht kamen, hat das Gericht mit Recht dem behandelnden Arzt die Bestimmung der Hauptdiagnose zugewiesen. Denn dies ist, wie dargelegt, für diesen Fall ausdrücklich in den Kodierrichtlinien vorgesehen.
Allerdings hat sich der Arzt bei seiner Entscheidung daran zu orientieren, welche der Diagnosen die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierzu hat das Gericht eine überzeugende Argumentation angeführt: Wenn die Hauptdiagnose „Fraktur einer sonstigen Rippe“ (S22.32 ICD-10) zu einer höher bewerteten DRG führe als ihre ebenfalls kodierfähige Alternative, dann sei nach der Logik des DRG-Systems davon auszugehen, dass erstere regelmäßig auch den höheren Ressourcenverbrauch verursache. Dies ist richtig: Denn die Bewertungsrelation einer DRG beruht auf den erhobenen Daten zum durchschnittlichen Ressourcenverbrauch in Bezug auf die jeweilige Fallpauschale.
Entsprechend war diese als Hauptdiagnose zu kodieren. Hiernach kann es einen Kodiervorrang der „leichteren“ Hauptdiagnose, die zu einer geringer bewerteten DRG führt – so die von der beklagten Krankenkasse vertretene Auffassung – nach zutreffender Einschätzung des Gerichts nicht geben. Einen solchen Vorrang kennen die Kodierrichtlinien gerade nicht, sondern wegen des Kriteriums des höheren Ressourcenverbrauchs praktisch genau das Gegenteil. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sich wie hier die Behandlungsinhalte in Bezug auf die alternativ möglichen Diagnosen kaum unterscheiden.
Bei konsequenter Anwendung der vom SG Stralsund vertretenen Auffassung wird ein Krankenhaus regelmäßig die „teurere“ Hauptdiagnose bzw. DRG wählen dürfen und auch müssen, da diese deutliches Indiz für den entscheidungsrelevanten höheren Ressourcenverbrauch ist. Voraussetzung hierfür ist aber, dass diese gleichermaßen wie die alternativ in Betracht kommende(n) Diagnose(n) der Hauptdiagnose-Definition in den Kodierrichtlinien entspricht. Dies dürfte im Tatsächlichen den Hauptstreitpunkt zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bilden, so dass der Schwerpunkt der Argumentation auf eben dieser Vorfrage liegen muss. Ist dies geklärt, gibt das vorliegende Urteil einen klaren Lösungsweg vor.
Das Gericht hat seine Argumentation mit Recht auch auf den hier gegebenen Sonderfall bezogen, in dem keine der möglichen Hauptdiagnosen eindeutig bestimmbar war, sondern nur „Verdachtsdiagnosen“ vorlagen, definitionsgemäß also solche „Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind“. Diese Verdachtsdiagnosen sind dann zu kodieren, wenn „eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig“ waren. Somit musste eine Entscheidung zwischen zwei gleichermaßen möglichen Verdachtsdiagnosen getroffen werden. Auch in dieser Situation muss die Entscheidungskompetenz des Arztes gelten.
Siehe auch: https://raheinemann.de/monokausaule-kodierung-bei-krankenhausverguetung-nach-drg-system/
(RH)
