Vergütung Krankenhausbehandlung nur bei medizinischer Erforderlichkeit. Dazu hat das BSG am 16.12.2008, B 1 KN 1/07 KR R, entschieden. Das BSG entschied:
1.) Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Ermöglicht der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege zu erreichen, besteht deshalb kein Anspruch auf stationäre Behandlung.
2.) Erfolgt die vollstationäre Krankenhausbehandlung einzig noch, weil auf einen freien Heimplatz gewartet wird, fehlt es an der medizinischen Erforderlichkeit der Behandlung. Es besteht dann kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse.
Was ist passiert?
Das klagende Krankenhaus hatte am 15. Dezember 2003 eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte in seine Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie aufgenommen. Einweisungsdiagnose war ein demenzielles Syndrom mit ausgeprägter Aggressivität gegenüber den Angehörigen und ständige Unruhe.
Mit Schreiben vom 19. Dezember 2003 sagte die Beklagte die Kostenübernahme zu – und zwar vorbehaltlich einer zwischenzeitlichen Notwendigkeitsprüfung.
Am 19. Januar 2004 entließ das Krankenhaus die Patienten in ein Pflegeheim.
Die Krankenkasse bezahlte die Krankenhausbehandlung unter dem Vorbehalt der Nachprüfung. Der mit der Nachprüfung beauftragte Sozialmedizinische Dienst (SMD) sah die Krankenhausbehandlung lediglich bis zum 13. Januar 2004 als erforderlich an.
Die Beklagte setzte daraufhin einen Differenzbetrag für die Zeit vom 14. bis 19. Januar 2004 von einer nachfolgenden Sammelrechnung des Krankenhauses ab.
Hiergegen hat das Krankenhaus Klage erhoben. Während das Sozialgericht die Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrages verurteilt hat, hat das Landessozialgericht das erstinstanzliche Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dagegen hat das Krankenhaus Revision eingelegt.
Aufgrund der Erkrankung sei eine Entlassung der Versicherten nach Hause ausgeschlossen und eine unmittelbare Verlegung in eine stationäre Pflegeeinrichtung zwingend geboten gewesen. Der erforderliche stationäre Pflegeplatz habe erst am 19. Januar 2004 zur Verfügung gestanden, weshalb die stationäre Krankenhausbehandlung bis zur Entlassung medizinisch erforderlich gewesen sei.
Vergütung Krankenhausbehandlung nur bei medizinischer Erforderlichkeit. Dazu das BSG:
Die Revision hatte keinen Erfolg.
Erforderlichkeit Krankenhausbehandlung bis 13.01.2004
Die Versicherte habe bis dem 13. Januar 2004 noch stationärer Krankenhausbehandlung bedurft. Sie habe an einer Krankheit, nämlich einem demenziellen Syndrom mit ausgeprägter Aggressivität und ständiger Unruhe gelitten. Die genauere Krankheitsursache habe zunächst einer speziellen Diagnostik bedurft. Zudem zielte die Behandlung auch auf eine medikamentöse Linderung ab.
Krankenhausbehandlung ab 14.01.2004 nicht mehr erforderlich
Weil die weitere Versorgung ab 14.01.2004 im häuslichen Milieu nicht gewährleistet gewesen sei, sei von vornherein keine Entlassung nach Hause, sondern nur in ein betreutes Heim in Frage gekommen.
Allerdings wäre, so das Gericht weiter, ab dem 14. Januar 2004 die Behandlung einem Krankenhaus nicht mehr erforderlich gewesen. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit erfordere nämlich einen Zustand, der den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig mache. Maßnahmen dürften dabei nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfielen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen, sondern müssten als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser untergeordnet sein.
Ob vollstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) zu gewähren sei, richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Ermögliche der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege zu erreichen, so bestehe kein Anspruch auf stationäre Behandlung.
Es gehöre dagegen nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des Leistungsspektrums auszugleichen.
Entscheidend sei vor diesem Hintergrund, dass ab dem 14. Januar 2004 eine Krankenhausbehandlung nach den Erkenntnissen, die in diesem Zeitpunkt nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfügbar warne, nicht mehr erforderlich war.
Es habe nur noch der Bereitstellung einer strukturierten Beaufsichtigung, der Pflege und der Überwachung der ambulant möglichem Medikamenteneinnahme bedurft. Eine ambulante ärztliche Betreuung bei Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung hätte ausgereicht. Dies schließe in Konstellationen, in denen lediglich noch auf einen freien Heimplatz gewartet wird, die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung aus.
Entgegen der Ansicht des Krankenhauses bestehe schließlich nach der Rechtsprechung des BSG auch keine Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes.
Was lernen wir daraus?
Mit seiner Entscheidung folgt das BSG seiner neueren Rechtsprechungslinie im Vergütungsrechtsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Folgerichtig gelangt des Gericht zum Ergebnis, dass das Warten auf einen Heimplatz keinen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung begründen könne. Das „Warten“ stelllt kein medizinisches Kriterium in Sinne der Rechtsprechung dar.
Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/hat-krankenhaus-verguetungsanspruch-fuer-stationaere-rehabilitation/ und https://raheinemann.de/verguetungsanspruch-krankenhaus-bei-op-durch-falschen-arzt/ und https://raheinemann.de/verguetung-krankenhausbehandlung-bei-behandlung-unter-24-stunden/
(RH)
