Das LSG Celle-Bremen hat am 17.09.2015, Az. L 15 P 36/12, entschieden, dass eine stationäre Einrichtung nur dann gegen die Landesverbände der Pflegekassen einen Anspruch auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages für die vollstationäre Pflege hat, wenn die stationäre Einrichtung auch ein Angebot im Bereich der Tagesgestaltung vorhält.

Worum geht es?

Im vorliegenden Fall geht es um ein stationäres Pflegeheim (Klägerin), das ausschließlich behinderte Menschen mit einer Pflegestufe aufnimmt und nach Art eines Pflegeheims versorgt, allerdings den Bewohnern keine eigenen Angebote im Bereich der Tagesgestaltung macht. Die Bewohner werden vielmehr tagsüber regelmäßig für sieben bis acht Stunden in eine Werkstatt für Behinderte gebracht, damit sie dort handwerklich arbeiten können. Die Klägerin begehrt Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den Landesverbänden der Pflegekassen (Beklagte) zur  Erbringung stationärer Pflegeleistungen.

Was sagt das LSG Celle-Bremen dazu?

In seinem Urteil vom 17.09.2015 hat das LSG Celle-Bremen ausgeführt, dass für einen Anspruch auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages gegen die Landesverbände der Pflegekassen (Beklagte) die Erbringung von Pflegeleistungen für die Bewohner im Mittelpunkt des Einrichtungszwecks stehen müsse.

Es bestehe kein Anspruch, wenn die soziale und berufliche Integration im Vordergrund sei, da die stationäre Einrichtung dann kein Pflegeheim, sondern eine Einrichtung der Behindertenhilfe darstelle (§ 71 Abs. 4 SGB XI). Die Einordnung habe nicht allein aufgrund des eigenen Leistungsangebots der Einrichtung, sondern anhand einer Gesamtbewertung der institutionellen Zusammenarbeit mit der Behindertenwerkstatt zu erfolgen. Vollstationäre Pflege sei eine Pflege „rund um die Uhr“, die regelmäßig auch ein Angebot für die Strukturierung des Tages einschließen müsse. Indem die Einrichtung die Aufnahme neuer Bewohner auch davon abhängig mache, dass sich diese im erwerbsfähigen Alter befänden, lasse sie erkennen, dass ihr vorrangiger Zweck, der Bedürfnislage ihrer Zielgruppe entsprechend, in der beruflichen und sozialen Integration liege. Bei dieser Zuordnung sei auch zu berücksichtigen, dass nach dem Willen des Gesetzgebers die Versichertengemeinschaft der Pflegeversicherten lediglich das gemeinsame Risiko der Altersgebrechlichkeit tragen solle, während das Lebensrisiko von Behinderung – bei bestehender Bedürftigkeit – durch die Allgemeinheit der Steuerzahler zu übernehmen sei.

Mit seinem Urteil hat das Landessozialgericht eine Streitfrage entschieden, die vor allem für die Finanzierung der klagenden Einrichtung von Bedeutung ist. An den Kosten einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, haben sich die Pflegekassen nach § 43a SGB XI lediglich mit 10% desjenigen Heimentgelts zu beteiligen, das zwischen der Einrichtung und den Trägern der Sozialhilfe nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbart wird.

Was lernen wir daraus?

Maßgebende gesetzliche Vorschrift für die Abrenzung einer stationären Pflegeeinrichtung von einer Einrichtung der Behindertenhilfe ist § 71 Abs. 4 SGB XI. Es fällt auf, dass diese Vorschrift keine grundsätzlichen Kriterien für die Abgrenzung der Einrichtungstypen enthält. Der Gesetzgeber hat dies bewußt offen gelassen und wollte sicherstellen, dass behinderte Bewohner einer Einrichtung der Behindertenhilfe auch dann dort verbleiben können, wenn bei Ihnen vermehrter Pflegebedarf hinzutritt. Die dadurch allerdings geschaffene Rechtsunsicherheit wird wohl unterschiedliche Handhabung der Gerichte bei der Vornahme der Abgrenzung zur Folge haben, solange das BSG damit nicht grundsätzlich befasst war.

Quelle: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen v. 17.03.2016

RH