Das BSG hat mit Entscheidung vom 05.07.2016, Az. B 1 KR 40/15 R, auf die Revision der Beklagten das Berufungsurteil aufgehoben und den Rechtsstreit an das Landessozialgericht zurückverwiesen und stellte heraus, dass ein ggfs. bestehender weitergehender Vergütungsanspruch der Klägerin jedenfalls nicht verwirkt sei.
Was ist passiert?
Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte erlitt am 02.01.2010 eine Radiusfraktur. Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin nahm den Versicherten am 03.01.2010 wegen gastrointestinaler Beschwerden stationär auf, behandelte ihn zunächst deswegen, nahm am 06.01.2010 die Osteosynthese der Radiusfraktur vor und entließ ihn am 11.01.2010.
Die Klägerin berechnete und erhielt hierfür insgesamt 1.474,19 Euro (Fallpauschale G67D wegen Erkrankung der Verdauungsorgane, Schlussrechnung vom 11.03.2010). Da der Klägerin auffiel, dass sie die Behandlung der Radiusfraktur nicht kodiert hatte, erteilte sie eine neue, hierum ergänzte Schlussrechnung (16.05.2011, DRG 901D, insgesamt 6.612,41 Euro).
Die Beklagte lehnte es ab, den Differenzbetrag zu bezahlen: Die erst nach Ablauf des Haushaltsjahres 2010 berechnete Nachforderung sei verwirkt. Ein offensichtlicher Kodierfehler liege nicht vor. Das Sozialgericht Koblenz, Az. S 13 KR 568/14, hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5.138,22 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht Koblenz, Az. L 5 KR 133/15, hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Nachforderung verstoße nicht gegen Treu und Glauben. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung des § 242 BGB iVm § 69 SGB V.
Was sagt das BSG dazu?
Vor dem BSG hat die Revision der Beklagten im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das Landessozialgericht Erfolg gehabt.
Nach Auffassung des BSG steht nicht fest, ob der von der Klägerin geltend gemachte höhere Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung besteht. Das Landessozialgericht werde hierzu nun festzustellen haben, dass die Radiusfraktur oder Refluxkrankheit rückblickend „nach Analyse“ hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war und – falls dies gleichermaßen für beide Diagnosen galt – welche der beiden den größeren Ressourcenverbrauch aufwies. Soweit der Klägerin noch ein weitergehender Vergütungsanspruch zusteht, ist er nicht verwirkt. Schon nach der bisherigen Rechtsprechung des erkennenden Senats haben Krankenhäuser grundsätzlich nach Erteilung einer Schlussrechnung ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt bis zum Ablauf des ganzen nachfolgenden Haushalts- und damit Kalenderjahres Zeit für Korrekturen. Die Klägerin korrigierte im Mai 2011 die Schlussrechnung aus dem Jahr 2010.
Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 05.07.2016 und Juris das Rechtsportal
RH