Das BSG hat am 25.10.2016, Az. B 1 KR 22/16 R, entschieden, dass der klagenden Krankenhausträgerin keine Aufwandspauschale von 300,00 € nach 275 Abs. 1c S. 3 SGB V zusteht, da im betreffenden Fall das Prüfbegehren nicht auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlung abzielte, sondern nur sachlich-rechnerisch motiviert war.

 Was ist passiert?

 Die Klägerin behandelte im Jahr 2010 die Versicherte der beklagten Krankenkasse stationär. Nach Behandlungsabschluss berechnete sie hierfür der Beklagten 2.374,26 Euro (Fallpauschale – Diagnosis Related Group 2010 <DRG> – G48C, 19.1.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Nebendiagnosen (insbesondere D68.8, E87.6 und I47.1, ICD-10-GM Version 2010), die Hauptdiagnose und die weiteren Kodierungen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, Version 2010) korrekt seien. Der MDK kam nach seiner Prüfung zum Ergebnis, dass die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Es verbleibe bei der DRG G48C. Die von den Beklagten jeweils veranlassten Überprüfungen durch MDK führten zu keinen Rechnungskürzungen. Die Klägerinnen forderten vergeblich die Beklagten zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro auf. Die Vorinstanzen, das SG Hannover, Az.  S 2 KR 188/11 und das LSG Niedersachsen, Az. L 16/4 KR 208/13, haben die Beklagte zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro gemäß   § 275 Abs 1c S 3 SGB V nebst Zinsen verurteilt.

Nach Auffassung der Vorinstanzen seien die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V erfüllt. Wegen der Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG – vom 10.12.2015, BGBl I 2229, mWv 1.1.2016) sei es ohne Belang, dass eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung betroffen sei. Die Klägerin habe die Beklagte auch nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst.

Was sagt das BSG dazu?

 Das BSG hat die Klage auf die Revision der beklagten Krankenkasse abgewiesen. Der klagenden Krankenhausträgerin stehe keine Aufwandspauschale von 300 Euro nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V zu. Der Anwendungsbereich dieser gegen missbräuchliche Prüfbegehren gerichteten, eng auszulegenden Norm erfasse nach allen Auslegungsmethoden nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen. Dazu führte das BSG unter Rdnrn. 33 und 34 ihrer Entscheidung aus:

„33 „Auffälligkeiten“ im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung – nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten – angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus – ggf auch noch nachträglich – mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

34 Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).“

 Die zum 1.1.2016 in Kraft getretene Gesetzesänderung habe keine Rückwirkung. Vorliegend betroffen sei die eigenständige Prüfung der sachlich-rechnerischen RichtigkeitSie würde kontrollieren, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfüllt. Seit jeher entspreche das Prüfungsrecht den allgemeinen Grundsätzen der Rechnungsprüfung des Bürgerlichen Rechts. Diese würden entsprechend für Abrechnungen der Krankenhäuser gelten. Seit Einführung der zwingenden Abrechnung von Fallpauschalen würde ihnen besondere Bedeutung zukommen. Die hierauf abgestimmte Pflicht der Krankenhäuser, die Krankenkassen über die Abrechnungsgrundlagen zu informieren, ziele gerade auf das eigenständige Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Der Beklagten sei es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte, und damit um sachlich – rechnerische Richtigkeit, gegangen.

Jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 begünstige das Gesetz keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögenschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, indem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von sechs Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.

Quellen: Bundessozialgericht – Pressestelle – und Juris das Rechtsportal

 

RH