Das BSG entschied mit Urteil vom 17.11.2015, Az. B 1 KR 13/15 R, dass das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) mindern muss, eine dies geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen hat.

Was ist passiert?

Die klagende Trägerin eines für Versicherte zugelassenen Krankenhauses behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte ab 4.1.2009 wegen einer Fraktur des Oberschenkelknochens. In ihrer Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe desselben Krankenhauses diagnostizierte sie ein Mammakarzinom der linken Brustdrüse. Sie verlegte die Versicherte zur weiteren postoperativen Mobilisierung in die Geriatrie des St. Marienkrankenhauses (3. bis 17.2.2009). Nach Rückverlegung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte eine Entfernung der linken Brustdrüse sowie der Lymphknoten. Die Klägerin berechnete 11 489,43 Euro (Fallpauschale – DRG I08E – andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel/Gelenkplastik; Verweildauer 48 Tage). Die Beklagte bezahlte die Rechnung und rechnete später 2563,38 Euro mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin auf, weil vom 22.1. bis 3.2.2009 Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Das SG Potsdam, S 3 KR 143/11, hat einen fiktiven Behandlungsverlauf mit zwei Behandlungsfällen zugrunde gelegt und die Beklagte zur Zahlung weiterer 1322,97 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 1 KR 330/13, hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe gemäß § 3 Abs. 3 FPV 2009 nur einen Behandlungsfall abrechnen dürfen. Sie habe die Versicherte aus ihrem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt, welches die Versicherte danach innerhalb von 30 Kalendertagen zurückverlegt habe. Die Abrechnung sei um die nicht medizinisch notwendigen 13 Behandlungstage zu kürzen.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 3 Abs 3 und des § 2 Abs 1 FPV 2009 sowie des Wirtschaftlichkeitsgebots.

Was sagt das BSG dazu?

Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Die Voraussetzungen einer um 1322,97 Euro höheren Vergütung waren nicht erfüllt. Für die Abrechnung waren die tatsächlichen Krankenhausaufenthalte der Versicherten in einem ersten Schritt sachlich-rechnerisch in einer Fallpauschale (DRG I08E) zusammenzufassen und in einem zweiten Schritt um die Tage unwirtschaftlicher Verweildauer zu kürzen. Die Abrechnungsregelung (§ 3 Abs 3 FPV 2009) stellt ausschließlich auf den tatsächlichen Behandlungsverlauf ab und sieht keine fiktiven Abrechnungen auf der Ebene sachlich-rechnerischer Richtigkeit vor. Eine Alternativberechnung, die von zwei Behandlungsepisoden der Versicherten ausgeht, ist nicht zulässig.

Was lernen wir daraus?

Der Entscheidung des BSG ist zuzustimmen.

Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 10.3.2015 – B 1 KR 2/15 R – Juris RdNr 14 mwN). In Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, sind die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen.

Quelle: Bundessozialgericht –Pressestelle-

RH