Erstattungsanspruch Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfung? Dazu hat das Hessische LSG mit Urt. v. 12.11.2009, Az. L 1 KR 90/09, entschieden. Die Prüfung von Notwendigkeit und Dauer einer stationären Behandlung (Verweildauerprüfung) begründe keinen Anspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Erstattung einer Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V, so das LSG.
Was ist passiert?
Zwischen dem klagenden Krankenhaus und der Beklagte Krankenkasse war streitig, ob das Krankenhaus die Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V geltend machen konnte.
Das Krankenhaus hatte für die Behandlung des Versicherten der Krankenkasse mit Zwischenrechnung vom 01. August 2007 die Behandlungskosten geltend gemacht. Am 6. August 2007 hatte das Krankenhaus der Beklagten mitgeteilt, dass für den Versicherten die prognostizierte Verweildauer am 05.08.2007 ende, aber bis 24. August 2007 weiterhin Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V vorliege. Eine medizinische Begründung war dem Schreiben beigefügt.
Erstattungsanspruch Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfung?
Die Beklagte fragte daraufhin drei Tag später den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung der Frage, ob ein weiterer stationärer Aufenthalt aufgrund der Diagnosen bis 24. August 2007 medizinisch notwendig sei. Der MDK forderte mit Schreiben vom 17. August 2007 die Entlassungsberichte bei der Klinik an und teilte unter dem 27. September 2007 der Beklagten mit, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung erfüllt seien.
Nachdem der Versicherte bereits am 9. August 2007 auf eigenen Wunsch und gegen den ärztlichen Rat aus der stationären Behandlung entlassen worden war, erstellte das Krankenhaus unter dem 14. August 2007 eine Endrechnung in Höhe von € 1.947,36. Unter dem 9. November 2007 erging eine weitere (geänderte) Rechnung über € 2.047,36 – also inklusive der seinerzeit gültigen Aufwandspauschale in Höhe von € 100,00 – sowie eine Gutschrift in Höhe von € 1.947,36.
Das Sozialgericht hat die Krankenkasse verurteilt, dem Krankenhaus aus Anlass der stationären Behandlung des Versicherten als Aufwandspauschale im Sinne von § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V einen Betrag in Höhe von € 100,00 zuzüglich Zinsen zu zahlen.
Erstattungsanspruch Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfung? Dazu das Hessische LSG:
Die Entscheidung
Auf die vom Sozialgericht zugelassene Berufung hat das Hessische LSG das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Erstattungsanspruch Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfung? Die Begründung des LSG:
Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass Voraussetzung für die Verpflichtung zur Entrichtung der Aufwandspauschale nach dem Wortlaut des § 275 Abs. 1c SGB V sei, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Damit könne die Pauschale erst anfallen, wenn bereits eine Abrechnung erfolgt sei.
Fälle, in denen Notwendigkeit und Dauer einer stationären Behandlung unabhängig von einer erstellten Rechnung überprüft werden, würden von § 275 Abs. 1c SGB V hingegen nicht erfasst. Dies gelte insbesondere für die Prüfung seitens der Krankenkasse, ob die medizinischen Voraussetzungen für die Verlängerung einer stationären Behandlung vorliegen. Denn die Prüfung der Verweildauer sei keine Abrechnungsüberprüfung. Diese Prüfung erfolge vielmehr vor der Erstellung einer Abrechnung. Sie könne mithin nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen.
Rechtsmittel möglich?
Das LSG hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache zugelassen.
Erstattungsanspruch Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfung?
Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/bsg-keine-aufwandspauschale-bei-durch-falsche-kodierung-verursachter-mdk-rechnungs-pruefung/
