Mit unserem Newsletter vom 05. August 2008 und auf unserer Webseite haben wir bereits zu ersten Gerichtsentscheidungen im Zusammenhang mit der integrierten Versorgung gemäß §§ 140a – d SGB V berichtet.
So hat das BSG in zwei Urteilen entschieden, dass die dort zu beurteilenden Verträge nicht die Voraussetzungen der §§ 140a ff. SGB V erfüllten. Es handelte sich um unwirksame Integrationsverträge, die die Krankenkassen nicht berechtigten, Rechnungen im Rahmen der Anschubfinanzierung gemäß § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V zu kürzen. Der von uns vorgestellten Entscheidung des SG Dessau lag ein Sachverhalt zugrunde, nach dem die Kostenträger den Einbehalt für die Anschubfinanzierung erst im Nachhinein vornahmen. Das entscheidende Gericht hat die Auffassung vertreten, dies sei nicht zulässig und hat der Klage allein aus diesem Grunde stattgegeben. Ferner hat das SG Dresden zur Frage der Beweislastverteilung entschieden und diese der dort beklagten Ersatzkasse auferlegt.
Ausgehend vom typischen Fall, dass durch die die Krankenkasse(n)/Ersatzkasse(n) (nachfolgend „der Kostenträger“) eine Rechnungskürzung unter Berufung auf die Anschubfinanzierung erfolgt, soll die empfehlenswerte Reaktion des Krankenhauses nachfolgend kurz skizziert werden:
Zunächst müsste der Kostenträger außergerichtlich unter Fristsetzung aufgefordert werden, den einschlägigen Vertrag zur integrierten Versorgung vorzulegen. Anders ist nämlich eine Prüfung des Integrationsvertrages auf seine Wirksamkeit nicht möglich.
Kommt der Kostenträger dieser Aufforderung nicht nach, müsste er gerichtlich in Anspruch genommen werden.
Neben einer Leistungsklage auf Zahlung rückständiger Vergütung könnte auch im Wege der Stufenklage vorgegangen werden. Es wäre dann in der 1. Stufe, der so genannten Auskunftsstufe, zunächst auf Vorlage des Integrationsvertrages und in der zweiten Stufe, der Leistungsstufe, dann auf Zahlung einbehaltener Vergütung zu klagen.
Die Klageforderung der Höhe nach entspricht bei der Leistungsklage wie auch bei der Leistungsstufe der Stufenklage der Summe der Höhe der Einbehalte, die der Kostenträger unzulässigerweise vorgenommen hat. Ausgangspunkt ist dabei der Prozentsatz, den die Krankenkasse der Errechnung des Einbehaltes von der jeweiligen Rechnung zugrunde legt.
Im Zusammenhang mit der klagweisen Geltendmachung der Forderung wurde vom SG Dresden in seiner Entscheidung vom 31. Januar 2008 auch ausdrücklich klargestellt, dass die beklagte Krankenkasse die Beweislast für das Vorliegen von Verträgen zu integrierten Versorgung trägt. In dem dort entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse die Verträge, wie vom Gericht gefordert, vollständig vorgelegt und hatte aus diesem Grunde den Rechtsstreit verloren. Dem Gericht reichten die von der Krankenkasse vorgelegten Vertragsbestandteile nicht aus, um sich vom Vorliegen von Verträgen zur integrierten Versorgung zu überzeugen. Da die beklagte Ersatzkasse die Beweislast trug, musste das Gericht insoweit davon ausgehen, dass kein Vertrag zur integrierten Versorgung vorlag.
Die Ansprüche der Krankenhäuser auf Zahlung ihrer Vergütung verjähren nach § 45 SGB I in 4 Jahren, beginnend mit dem Jahr, dass auf das Jahr folgt, in dem der Anspruch entstanden ist (vgl. BSG, Urt. v. 12. Mai 2005 – B 3 KR 32/04 R). In Bezug auf die Einbehalte, die die Krankenkassen im Zusammenhang mit der integrierten Versorgung vorgenommen haben, wären Vergütungsbestandteile aus dem Jahr 2004 mit dem Ablauf des Jahres 2008 verjährt
Hervorzuheben bliebt abschließend lediglich noch, dass das geschilderte Vorgehen unabhängig von der Regelung des § 140d Abs. 1 S. 8 SGB V ist. Auch wenn es in diesem Zusammenhang auch auf das Vorliegen wirksamer Integrationsverträge ankommen dürfte, so regelt diese Norm doch ausschließlich die Auszahlung nicht verbrauchter Einbehalte für Vergütung von Leistungen der integrierten Versorgung i.S.v. § 140b SGB V und damit einen gänzlich anders liegenden Sachverhalt.
(RH/LH)[/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]