Müssen Krankenhäuser Aufwandspauschalen zurückerstatten? Dazu hat am 16.07.2020 das BSG zu Az. B 1 KR 15/19 R, entschieden. Und zwar bestehe seitens der Krankenhäuser keine Erstattungspflicht bezüglich Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 01.01.2015 erhalten haben, so das BSG.
Was ist passiert?
Sachverhalt
Klägerin war eine Krankenkasse. Beklagte war eine Krankenhausträgerin. Die Klägerin ließ im Krankenhaus der Beklagten von 2009 bis 2015 in 71 Fällen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sachlich-rechnerische Prüfung der Rechnungen durchführen. Die Prüfungen waren allesamt beanstandungsfrei. Es kam in keinem dieser Fälle zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags. Wie bereits langjährig praktiziert, zahlte die Klägerin der Beklagten dafür je geprüfter Krankenhausrechnung jeweils Aufwandspauschalen in Höhe von 300 Euro.
Die Beklagte forderte die gezahlten Aufwandspauschalen dann aber im August 2015 mit Hinweis auf Urteile des BSG vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 wieder zurück. Mit dem Urteil, so die Beklagte, habe das BSG seine Rechtsprechung geändert. Danach seien nämlich von den Krankenkassen Aufwandspauschalen an den Krankenhausträger nur bei Auffälligkeitsprüfungen bezüglich der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) zu zahlen. Keine Zahlungspflicht bestehe dagegen in Fällen der Prüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit der Abrechnung.
Zudem komme dem Urteil auch rückwirkende Bedeutung zu.
Müssen Krankenhäuser Aufwandspauschalen zurückerstatten? Die bisherigen Verfahren:
Das SG Aachen hatte mit Urt. v. 13.09.2016 – S 13 KR 410/15 – die im Dezember 2015 erhobene Klage auf Erstattung von geleisteten Aufwandspauschalen abgewiesen. Dem Krankenhausträger stünden auch für diese MDK-Prüfungen die Aufwandspauschale zu, so das SG. Das BSG habe unzutreffend zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Auffälligkeitsprüfung differenziert. Dies sei rechtlich nicht haltbar.
Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG Essen mit Urt. v. 13.12.2018 – L 5 KR 738/16 – das Sozialgerichts-Urteil geändert und die Beklagte zur Zahlung von 21.300 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit verurteilt. Die Beklagte habe in den streitig gebliebenen 71 Abrechnungsfällen keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gehabt. Außerdem sei der Erstattungsanspruch sei weder durch das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot noch nach Treu und Glauben ausgeschlossen (Urteil vom 13.12.2018).
Die Beklagte legte gegen das Urteil des Landessozialgerichts Revision ein und rügte mit ihrer Revision verschiedene Punkte.
Zum einen sei der verfassungsrechtliche Vertrauensschutzgrundsatzes auch in Verbindung mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, verletzt. Außerdem sei das Rechtsstaatsprinzip verletzt. Weiterhin sei gegen § 275 Abs. 1 Satz 3 SGB V, auf den die Aufwandspauschale gestützt wird, verstoßen worden. Der Anspruch auf Aufwandspauschalen erfasse auch die den Rechnungsbetrag nicht mindernde Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, wenn der MDK Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beiziehe. Außerdem sei die gegenteilige Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nicht auf abgeschlossene Aufwandspauschalenfälle anwendbar.
Müssen Krankenhäuser Aufwandspauschalen zurückerstatten? Was sagt das BSG dazu?
Die Entscheidung
Am 16.07.2020 hat das BSG zu Az. B 1 KR 15/19 R, entschieden, dass seitens der Krankenhäuser keine Erstattungspflicht bezüglich Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 01.01.2015 erhalten haben, besteht.
Die Krankenkassen müssen, so das BSG, den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen, wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung beanstandungsfrei bleibt.
Das BSG habe erstmals mit Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) entschieden, dass das nicht auf Prüfungen zutrifft, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Das BVerfG habe diese Rechtsprechung ausdrücklich nicht beanstandet.
Daher hätten die Krankenhäuser diese Art von Aufwandspauschalen zu Unrecht erlangt. Die Krankenkassen hätten insoweit grundsätzlich eine Verpflichtung zur Erstattung.
Müssen Krankenhäuser Aufwandspauschalen zurückerstatten?Vertrauensschutz für vor dem 01.01.2015 gezahlten Aufwandspauschalen
Allerdings könnten sich die Krankenhäuser hinsichtlich der vor dem 01.01.2015 gezahlten Aufwandspauschalen auf Vertrauensschutz berufen. Bis zu dem Urteil des BSG vom 01.07.2014 hätten weder Krankenkassen noch Krankenhäuser in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden. Sie hätten sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des BSG stützen können.
Müssen Krankenhäuser Aufwandspauschalen zurückerstatten? Kein Vertrauensschutz für nach dem 01.01.2015 gezahlten Aufwandspauschalen
Dagegen sei ab dem 01.01.2015 davon auszugehen, dass die Entscheidung vom 01.07.2014 den Krankenhäusern bekannt gewesen sei und von ihnen inhaltlich bewertet werden konnte. Schutzwürdiges Vertrauen könne daher ab diesem Zeitpunkt nicht mehr angenommen werden.
Auch stehe dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen insofern nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet hätten. Und zwar, weil das BSG die genaue Abgrenzung der Prüfungsarten erst mit dem ausführlich begründeten Urteil vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverständlich vorgenommen hätte.
Quellen: Pressemitteilung des BSG v. 09.07. und v. 16.07.2020 und Juris das Rechtsportal
Müssen Krankenhäuser erhaltene Aufwandspauschalen zurückerstatten?
Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/krankenhaus-muss-aufwandspauschalen-an-krankenkasse-zurueckzahlen/ und https://raheinemann.de/drg-y01z-09-nur-abrechenbar-bei-geplantem-folgeeingriff/ und https://raheinemann.de/ops-8-980-nur-bei-kontinuierlicher-aerztlicher-anwesenheit-abrechenbar/ und https://raheinemann.de/wann-ist-hueftendoprothese-modulare-endoprothese/ und https://raheinemann.de/strukturmerkmale-eines-ops-immer-vom-krankenhaus-nachzuweisen/ und https://raheinemann.de/sg-detmold-krankenhaus-ist-bei-falscher-rechnung-zur-erstattung-verpflichtet/ und https://raheinemann.de/kein-verguetungsanspruch-bei-krankenhausaufenthalt-unter-24-h/
Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht
