OPS 8-980 nur bei ständiger ärztlicher Anwesenheit abrechenbar? Dazu hat am 02.07.2018 das SG Düsseldorf zu Az. S 47 KR 1598/13 entschieden. Und zwar hat das SG ein Krankenhaus zur Erstattung von rund 17.000 Euro an eine gesetzliche Krankenkasse verurteilt. Eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation zur Abrechnung der Komplexbehandlung sei nicht gewährleistet gewesen.
Was ist passiert?
Der Sachverhalt
OPS 8-980 nur bei ständiger ärztlicher Anwesenheit abrechenbar? Zu dieser Frage hatte das SG Düsseldorf über folgenden Sachverhalt zu entscheiden:
2009 wurde ein gesetzlich Versicherter wegen eines diabetischen Fußes mit multiplen Komplikationen u.a. auf der Intensivstation des nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch zugelassenen Krankenhauses der Beklagten behandelt. Die vom Krankenhaus unter Zugrundelegung der DRG A36Z (Intensivmedizinische Komplexbehandlung 552 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen) sowie des OPS 8-980.20 (553 bis 828 Aufwandspunkte)gelegte Rechnung in Höhe von rund 28.311,66 Euro wurde von der Krankenkasse zunächst bezahlt.
Der Medizinische Dienst (MdK) überprüfte dann im Auftrag der Krankenkasse den Behandlungsfall und kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen zur Abrechnung der Komplexbehandlung nicht erfüllt sind. Eine ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation werde nicht sichergestellt wenn der zuständige Arzt bei einer Reanimation auf einer anderen Station, bei Notfalloperationen oder bei der Versorgung von Notfallpatienten, eingesetzt sei. Die Krankenkasse forderte dementsprechend über 17.115,60 Euro nebst Zinsen vom Krankenhaus zurück.
OPS 8-980 nur bei ständiger ärztlicher Anwesenheit abrechenbar? Dazu das SG Düsseldorf:
Die Entscheidung
Das Krankenhaus wurde vom SG Düsseldorf zur Rückzahlung von rund 17.115,60 Euro nebst Zinsen verurteilt.
Rechtsgrundlage
Rechtsgrundlage des Anspruch des Krankenhausträgers auf Vergütung aus Behandlung eines Versicherten sei § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem aus § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V folgenden Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, so das SG.
Kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet
Nach einer umfangreichen Auswertung der Dienstpläne des Krankenhauses ist nach Auffassung des Sozialgerichts eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet gewesen. Die Voraussetzungen des streitigen OPS 8-980 hätten im Ergebnis nicht vorgelegen. Der für die Intensivstation zuständige Anästhesist sei in den Nachtschichten sowie am Wochenende der einzige diensthabende Anästhesist im Krankenhaus gewesen. Damit sei dieser Arzt planmäßig bei jedem Notfall, der einen Anästhesisten erfordere, zur Überbrückung der Zeit bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes zuständig gewesen, was zu einer Abwesenheit von bis zu 20 Minuten hätte führen können.
Organisation der ärztlichen Anwesenheit entscheidend
OPS 8-980 nur bei ständiger ärztlicher Anwesenheit abrechenbar? Ob in einem Krankenhaus die ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet ist, ist als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung des OPS 8.980 unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen. Die Organisation der ärztlichen Anwesenheit sei entscheidend, nicht aber, wie oft im konkreten Fall eine Abwesenheit wegen eines Notfalls eingetreten sei.
Das Urteil ist rechtskräftig.
Quellen: Pressemitteilung des Ministeriums der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen v. 14.02.2019 und Juris das Rechtsportal
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