SG Halle: Krankenhaus hat gegen gesetzliche Krankenkasse Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung

Das SG Halle hat am 27.01.2016, Az. S 35 KR 521/13, entschieden, dass das klagende Krankenhaus gegen die beklagte gesetzliche Krankenkasse Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung hat, da der Beigeladene gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V mit Inkrafttreten der Regelung am 01.04.2007 pflichtversichertes Mitglied der Beklagten war.

Was ist passiert?

Die Parteien streiten um die Vergütung von Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 21.444,84 €, sowie außergerichtlichen Anwaltskosten.

Der Beigeladene wurde vom 11.06.2010 bis zum 17.06.2010 in der Klinik für Intensiv- und Notfallmedizin des Krankenhauses der Klägerin behandelt. Nachdem dem Kläger keine Krankenversicherung bekannt war, stellte er zunächst am 29.07.2010 eine Rechnung in Höhe von 21.444,84 € als Selbstzahler an den Beigeladenen.

Die Klägerin ermittelte, dass der Beigeladene als angestellter Schlosser zuletzt bei der Firma Felten und Guillaume Carlswerk Eisen- und Stahl AG in Köln-Mühlheim bis zum 21.02.1964 beschäftigt und bei der BKK des Carlswerks gesetzlich krankenversichert war. Danach war der Beigeladene nach einer Bescheinigung der LVA Rheinprovinz nicht mehr rentenversicherungspflichtig beschäftigt. Der Beigeladene bezieht seit 1998 Altersrente, wobei keine Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner abgeführt wurden und werden.

Die Beklagte ist Rechtsnachfolgerin der BKK Carlswerk.

Die Klägerin ist der Auffassung, dass sich die Versicherungspflicht aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V ergebe. Sie habe ausreichende Tatsachen dafür dargelegt, dass eine anderweitige private oder gesetzliche Krankenversicherung nicht bestanden habe. Es sei Sache der Beklagten dagegen konkrete Einwendungen vorzutragen. Die Beklagte trage die Darlegungs- und Beweislast für das Bestehen eines anderweitigen Krankenversicherungsverhältnisses im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V.

Die Beklagte meint, dass keinerlei Versicherungsverhältnis bestanden habe. Ohne Antrag des Beigeladenen sei weder die Versicherung zu prüfen noch eine Versicherung gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V durchzuführen.

Was sagt das SG Halle dazu?

Das SG Halle hat der Klage in vollem Umfang stattgegeben.

Es sei davon auszugehen, dass nach der unstreitig bis 21.02.1964 bestehenden Zuständigkeit der Beklagten für den Beigeladenen keine anderweitige Absicherung gegen das Risiko der Krankheit erfolgte und der Beigeladene gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V mit Inkrafttreten der Regelung am 01.04.2007 gesetzlich pflichtversichertes Mitglied der Beklagten war.

Nach den möglichen Ermittlungen gebe es keine Anhaltspunkte für eine anderweitige Absicherung des Beigeladenen im Krankheitsfall oder dafür, dass er nicht zuletzt gesetzlich krankenversichert i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a SGB V gewesen wäre.

Die Klägerin hätte auch keinen Anspruch gegen den Sozialhilfeträger gem. § 25 SGB XII gehabt, da der Beigeladene nicht leistungsberechtigt gewesen sei.

Es sei auch nicht ersichtlich, dass der Beigeladene aus sonstigem Grunde anderweitig gegen das Risiko der Krankheit abgesichert gewesen wäre, auch nicht durch eine private Krankenversicherung.

Unter den dargelegten Umständen liege die Beweislast für eine anderweitige Absicherung bei der Beklagten. Grundsätzlich gehe nach den Grundsätzen der Verteilung der objektiven Beweislast, die die Rechtsprechung des BSG entwickelt habe, die Unerweislichkeit einer Tatsache im Zweifel zulasten des Beteilgten, der aus ihr eine ihm günstige Rechtsfolge herleite (BSG, Urteil vom 14.10.2014, Az. B 1 KR 27/13R). Dies wäre hier die Klägerseite. Das Gericht gehe aber davon aus, dass vorliegend aus dem Sinn und Zweck der Auffangversicherung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und der Systematik der gesetzlichen Regelung eine Beweislastumkehr folge (SG Berlin, Urteil vom 01.10.2015, Az. S 72 KR 2210/13). Ansonsten liefe die Regelung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in Leere. Für eine Beweislastumkehr spreche auch die Regelung des § 5 Abs. 8a SGB V.

Die Klägerin habe auch einen Anspruch auf Erstattung der vorgerichtlichen Anwaltskosten nebst Zinsen (BSG, Urteil vom 27.01.2009, Az. B 1 KR 76/08 B). Allein der erhebliche Ermittlungsaufwand und die seinerzeit noch im wesentlichen ungeklärten Rechtsfragen würden die Einschaltung eines Rechtsanwaltes rechtfertigen. Dem Fall komme zudem auch eine wirtschaftlich hervorgehobene Bedeutung zu.

 

Das Urteil ist rechtskräftig.

 

Quelle: Urteil des SG Halle vom 27.01.2016, Az. S 35 KR 521/13

 

RH

By | 2017-01-07T18:08:52+00:00 Januar 7th, 2017|Kanzlei, Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für SG Halle: Krankenhaus hat gegen gesetzliche Krankenkasse Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung

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