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Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit unbegründet: Krankenkasse hat keinen Erstattungsanspruch gegen das Krankenhaus

Am 22.06.2018 hat das SG Detmold zu Az. S 24 KR 80/16 entschieden, dass ein Krankenhaus nicht verpflichtet war, die günstigeren Pool-Konzentrate anstelle der aus Einzelspenden gewonnene Blutprodukte zu verwenden.

Was ist passiert?

Im Jahr 2012 hatte die klagende Krankenkasse für einen stationären Aufenthalt eines ihrer Versicherten ca. 41.000 Euro an das behandelnde Krankenhaus gezahlt. Unter anderem waren Gegenstand der zugrundeliegenden Abrechnung Zusatzentgelte für mehrere aus Einzelspenden gewonnene Blutprodukte (Apherese-Thrombozytenkonzentrate – ATK), die während der fünfeinhalbstündigen Herzoperation transfundiert worden waren. Die Klägerin verwies zur Begründung des geltend gemachten Erstattungsanspruchs (1.266,33 Euro) auf eine Entscheidung des BSG aus dem Jahr 2015 zur Wirtschaftlichkeit des Einsatzes von ATK die Auffassung, dass der geltend gemachte Erstattungsanspruch begründet war. Nach dem Urteil des BSG stehe fest, dass die günstigeren Pool-Konzentrate, bei denen aus mehreren Spenden verschiedene Blutprodukte gewonnen werden, hätten eingesetzt werden können.

Was sagt das SG Detmold dazu?

Das SG Detmold hat die Klage abgewiesen.

Dem Rückforderungsanspruch steht nach Auffassung des Sozialgerichts zwar nicht der Grundsatz der Verwirkung entgegen. Innerhalb der Verjährungsfrist von vier Jahren komme dieser nicht zum Tragen. Auch sei die Krankenkasse berechtigt, unter Berücksichtigung der ihr vorliegenden Unterlagen zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmen.

Dennoch sei nach den Ermittlungen des Sozialgerichts die Verabreichung der teuren Blutprodukte nicht unwirtschaftlich gewesen. Im Behandlungszeitpunkt lagen nach den Feststellungen des Sachverständigen keine gesicherten Daten wie z.B. Vergleichsstudien vor, die belegen, dass die günstigeren Pool-Konzentrate im operativ-herzchirurgischen Bereich gleich geeignet seien. Bei Verwendung von Pool-Konzentraten könne vielmehr aufgrund der erhöhten Spenderexposition das Risiko der Infektionsübertragung steigen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen war dies auch im Falle des schwer herzkranken Patienten zu berücksichtigen.

Dieser Wertung steht das Urteil des BSG nicht entgegen, da dort aus prozessualen Gründen davon ausgegangen werden musste, dass Pool-Konzentrate ebenso hätten zum Einsatz kommen können. Die Entscheidung des BSG enthalte keinen dahingehenden Grundsatz, regelmäßig auf die günstigeren Blutprodukte zurückzugreifen. Daher hatte das SG Detmold, bezogen auf den konkreten Fall des Patienten, eine Prüfung vorzunehmen.

  

Quelle: Pressemitteilung des SG Detmold v. 07.02.2019 und Juris das Rechtsportal

 

RH

By |2019-02-08T20:06:01+00:0008. Feb 2019|Kanzlei, Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit unbegründet: Krankenkasse hat keinen Erstattungsanspruch gegen das Krankenhaus
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