Am 13.12.2018 hat das LSG Essen zu Az. L 5 KR 738/16 entschieden, dass eine Krankenhausbetreiberin von der Krankenkasse gezahlte Aufwandspauschalen zurückzahlen muss. Nach Ansicht des LSG ist die insoweit anzuwendende höchstrichterliche Rechtsprechung auch rückwirkend anwendbar.

Was ist passiert?

Die beklagte Krankenhausbetreiberin hatte der klagenden Krankenkasse jeweils eine Vergütungsrechnung für 71 stationäre Behandlungsfälle übermittelt. Die sich anschließende Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) führte in keinem dieser Fälle zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages. Deshalb  zahlte die Krankenkasse dem Krankenhaus nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V jeweils eine Aufwandspauschale i.H.v. 300 Euro. Die Krankenkasse forderte später die Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück, die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und vom 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R) zu Unrecht erfolgt.

SG Aachen hatte die Klage abgewiesen. Gegen das klageabweisende Urteil hatte die Krankenkasse Berufung eingelegt.

Was sagt das LSG Essen dazu?

Das Landessozialgericht hat der Berufung stattgegeben und die Krankenhaus-betreiberin zur Rückzahlung der Aufwandspauschalen verurteilt.

Das LSG hat sich der vorgenannten Rechtsprechung des BSG angeschlossen und diese auch für vor diesen Urteilen liegende Zeiträume für anwendbar erklärt.

275 Abs. 1c SGB V finde auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen – wie in vorliegenden Fällen – keine Anwendung. Ausweislich der an den MDK gerichteten Prüffragen sei Gegenstand der Prüfung nicht die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung als solcher oder deren Dauer (sog. Auffälligkeitsprüfungen) gegewesen, sondern ausschließlich die Korrektheit der übermittelten Abrechnungsdaten, die für die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte maßgebend seien (richtige Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen; Korrektheit von Prozeduren, Zusatzentgelten und Beatmungsstundenanzahl).

Die Grundsätze, die das BSG aufgestellt hätte, seien auch rückwirkend anzuwenden. Im hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 habe auch keine gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe.

Das LSG Essen hat die Revision zugelassen.

  

Quelle: Pressemitteilung des LSG Essen v. 04.04.2019

 

RH