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Kostenerstattung Krankenkasse bei Knie-OP in Privatkrankenhaus? Dazu hat das SG Düsseldorf am 06.03.2020, Az. S 8 KR 1011/18 wie folgt entschieden. Und zwar hat ein Versicherter keinen Anspruch auf Erstattung der aufgewandten Kosten für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus, wenn er bei seiner gesetzlichen Krankenkasse nicht zuvor die Kostenübernahme beantragt hat.

Was ist passiert?

Der Kläger war 67 Jahre alt. Er war am Knie erkrankt. Der Kläger unterzeichnete in einer Privatklinik eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese und beantragte anschliessend bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung. Den gestellten Antrag lehnte die Krankenkasse mit folgender Begründung ab:

  • Es handele sich bei der Privatklinik nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus.
  • Behandlungsmöglichkeiten seien in zugelassenen Vertragskrankenhäusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit gegeben.
  • Auch lägen keine medizinischen oder sozialen Gründe, die die Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden.

Kostenerstattung Krankenkasse bei Knie-OP in Privatkrankenhaus – was sagt das SG Düsseldorf dazu?

Das SG Düsseldorf hat die Klage abgewiesen. Der Kläger habe, so das SG, keinen Anspruch auf Kostenübernahme, weil er nämlich den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten habe. Gegen die Krankenkasse bestehe grundsätzlich ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus. Allerdings bestehe ein solcher Anspruch aber in einer Privatklinik grundsätzlich nicht. Hier komme ein Anspruch auf Kostenerstattung nur in Betracht:

  • Bei Unaufschiebbarkeit der Leistung.
  • Oder wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch Kosten für die selbst erbrachten Leistungen entstanden seien.

Im vorliegenden Fall seien die Kosten aber schon entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe.

Auch sei die Operation nicht unaufschiebbar gewesen.

Das Urteil ist rechtskräftig.

Quellen: Pressemitteilung des SG Düsseldorf v. 06.03.2020 und Juris das Rechtsportal

RH

Rechtsanwalt Rolf Heinemann: Kostenerstattung Krankenkasse bei Knie-OP in Privatkrankenhaus? Dazu SG Düsseldorf, 06.03.2020, Az. S 8 KR 1011/18.