Am 14.05.2019 hat das LSG Celle-Bremen hat zu Az. L 4 KR 169/17, entschieden, dass die Krankenkasse keine Kosten für Zahnersatz im Ausland erstatten muss, wenn die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. 

Was ist passiert?

Klägerin war eine 38-jährige Frau. Sie brauchte große Brücken im Ober- und Unterkiefer. Nach Einreichung des Heil- und Kostenplans ihres Zahnarztes – dieser belief sich auf 5.000 Euro – bei ihrer Krankenkasse bewilligte diese den Festzuschuss von 3.600 Euro. Zur Vermeidung der Zahlung eines Eigenanteils ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 Euro durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer und lehnte für den Unterkiefer die Erstattung ab. Dies begründete die Krankenasse damit, dass die Brücke laut einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprechen würde.

Was sagt das LSG Bremen dazu?

Die Klage der Frau hat das LSG Celle-Bremen abgewiesen.

Nach Auffassung des LSG spielte dabei keine Rolle, ob die Brücke mangelhaft war. Entscheidend sei, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Ein Patient könne sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Er müsse dann aber einen Heil- und Kostenplan der Praxis aus dem betreffenden EU-Ausland, hier Polen, vorlegen müssen, was nicht geschehen sei. Ohne Unterschied gelte das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplanes im Inland wie im Ausland. Vor einer Auslandsbehandlung müsse die Kasse die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Andernfalls sei ein Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten die Folge. 

 

Quellen: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen Nr. 13/2019 v. 11.06.2019 und Juris das Rechtsportal

 

RH