Zahnersatz in Polen nur mit Genehmigung der Krankenkasse? Dazu hat am 14.05.2019 das LSG Celle-Bremen , L 4 KR 169/17, entschieden. Und zwar müsse die Krankenkasse keine Kosten für Zahnersatz im Ausland erstatten, wenn die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde, so das LSG.
Was ist passiert?
Der Sachverhalt
Zahnersatz in Polen nur mit Genehmigung der Krankenkasse? Dazu hatte das LSG Celle-Bremen über folgenden Sachverhalt zu entscheiden:
Klägerin war eine 38-jährige Frau. Sie brauchte große Brücken im Ober- und Unterkiefer. Nach Einreichung des Heil- und Kostenplans ihres Zahnarztes – dieser belief sich auf 5.000 Euro – bei ihrer Krankenkasse bewilligte diese den Festzuschuss von 3.600 Euro. Danach ließ die Frau zur Vermeidung der Zahlung eines Eigenanteils die Behandlung in Polen für 3.300 Euro durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer und lehnte für den Unterkiefer die Erstattung ab. Und zwar begründete die Krankenasse diese Entscheidung damit, dass die Brücke laut einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprechen würde.
Zahnersatz in Polen nur mit Genehmigung der Krankenkasse? Dazu das LSG Celle-Bremen
Die Entscheidung
Die Klage der Frau hat das LSG Celle-Bremen abgewiesen.
Auslandsbehandlung bedarf vorheriger Genehmigung der Krankenkasse
Krankenkasse muss Möglichkeit viorheriger Überprüfung haben
Zahnersatz in Polen nur mit Genehmigung der Krankenkasse? Nach Auffassung des LSG spielte dabei keine Rolle, ob die Brücke mangelhaft war. Und zwar sei entscheidend, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Ein Patient könne sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. In diesem Fall müsse er aber einen Heil- und Kostenplan der Praxis aus dem betreffenden EU-Ausland, hier Polen, vorlegen müssen, was nicht geschehen sei. Vor einer Auslandsbehandlung müsse die Kasse die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen (vgl LSG Stuttgart vom 17.9.2008 – L 4 KR 5472/07). Andernfalls sei ein Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten die Folge.
Zahnersatz in Polen nur mit Genehmigung der Krankenkasse? Erfordernis vorheriger Genehmigung europarechtskonform
Ohne Unterschied gelte das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplanes im Inland wie im Ausland. Und zwar sei dass für eine inländische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren insoweit auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grundsätzlich einzuhalten. Eine europarechtliche Diskriminierung gehe damit bei europarechtskonformer Anpassung des Verfahrens nicht einher. Die Regelung des § 13 Abs. 4 SGB V setze die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zur (passiven) Dienstleistungs- und Warenfreiheit im Bereich des Gesundheitswesens um und passe damit das deutsche Krankenversicherungsrecht an die europarechtlichen Vorgaben an. Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspreche europäischem Recht.
Zahnersatz in Polen nur mit Genehmigung der Krankenkasse? Das Erfordernis der Vorlage eines Heil- und Kostenplans zur Genehmigung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU stehe nicht im Widerspruch zu der durch Art. 49 EG gewährleisteten Dienstleistungsfreiheit.
Quellen: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen Nr. 13/2019 v. 11.06.2019 und Juris das Rechtsportal
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