Kostenübernahme durch Krankenkasse für Blutwäsche? Dazu hat am 06.05.2019, L 16 KR 121/19 B ER, das LSG Celle-Bremen im Eilverfahren entschieden. Und zwar ist die Krankenkasse verpflichtet, als ultima ratio die Kosten für eine Blutwäsche zu übernehmen, so das LSG Niedersachsen.
Was ist passiert?
Der Sachverhalt
Kostenübernahme durch Krankenkasse für Blutwäsche? Dazu hatte das LSG Celle-Bremen über folgenden Sachverhalt zu entscheiden:
Der Kläger, ein 61-jähiger Schlosser aus dem Harz, hatte bereits mehrere Schlaganfälle erlitten. Mit der Begründung, ihm drohe eine lebensbedrohliche Verschlechterung des Gesundheitszustands, beantragte er durch seine behandelnde Ärztin eine sog. Lipid-Apherese bei seiner Krankenkasse. Für die Behandlung gab die zuständige Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) eine positive Empfehlung ab. Allerdings hielt die Kasse entsprechend einer abweichenden Empfehlung des Medizinischen Dienstes (MDK) die Behandlung nicht für erforderlich.
Kostenübernahme durch Krankenkasse für Blutwäsche? Dazu das LSG Celle-Bremen:
Die Entscheidung
Im Eilverfahren hat das LSG Celle-Bremen die Kasse verpflichtet, vorläufig die Behandlungskosten von über 1.000 Euro pro Woche zu übernehmen.
Kostenübernahme durch Krankenkasse für Blutwäsche? GBA hat Empfehlunegn abgegeben
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, so das LSG. Diese umfasse insbesondere die ärztliche Behandlung umfasst (Satz 2 Nr. 1). Gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu Lasten der Krankenkasse nur unter bestimmten Voraussetzungen erbracht werden. Und zwar dürfen diese Methoden danach dann erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit unter genau festgelegten Prämissen.
Dies sei in der Anlage I Nr 1 der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung ( Method-RL) idF vom 17. Januar 2006, zuletzt geändert am 18. Oktober 2018, in Kraft getreten am 17. Januar 2019, geschehen.
Glaubhaftmachung im Eilverfahren erfolgt
In § 3 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ „1. Ambulante Durchführung der Apheresen als extrakorporales Hämotherapieverfahren“ (Apherese-Richtlinie) sind die möglichen Indikationen einer LDL-Apherese bei Hypercholesterinämie aufgeführt. Nach Abs. 1 können LDL-Apheresen bei Hypercholesterinämie nur durchgeführt werden bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung. Alternativ ist eine Behandlung bei schwerer Hypercholesterinämie möglich, wenn mit einer über 12 Monate dokumentierten maximalen diätischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann.
Im Vordergrund der Abwägung der Indikationsstellung soll das Gesamt-Risikoprofil des Patienten stehen. Und zwar können nach § 3 Abs 2 können LDL-Apheresen bei isolierter Lp(a)- Erhöhung nur durchgeführt werden bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankung).
Ob diese Voraussetzungen in der Person des Antragstellers erfüllt sind, lasse sich im Eilverfahren nicht abschließend klären. Jedenfalls hat der Antragsteller im Eilverfahren einen Anordnungsanspruch, nämlich das Vorliegen der Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 der Apherese- Richtlinie, glaubhaft gemacht.
Kostenübernahme durch Krankenkasse für Blutwäsche? Und zwar sei dem fachkundigen Votum der Kommission und der Ansicht der behandelnden Ärztin der Vorrang zu geben. Es sei eine Folgenabwägung anzustellen, da sich im Eilverfahren regelmäßig zeitaufwendige Begutachtungen verbieten würden. Die verbleibende Unsicherheit könne angesichts der drohenden schweren Gesundheitsgefahren nicht zu Lasten des Patienten gehen. Auch formell sei das Votum nicht zu beanstanden, da sowohl die Besetzung der Kommission als auch das Entscheidungsverfahren, in dem auch der MDK neben weiteren Fachmedizinern stimmberechtigt sei, gesetzlich geregelt seien.
Quellen: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen Nr. 10/2019 v. 13.05.2019 und Juris das Rechtsportal
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