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Kostenübernahme für Adipositas – OP per Genehmigungsfiktion? Dazu hat das BSG am 11.07.2017 zu B 1 KR 26/16R entschieden. Und zwar hat die Klägerin im vorliegenden Fall kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation gegen die beklagte gesetzliche Krankenkasse, so das BSG.

Was ist passiert?

Die an Adipositas (Grad III) leidende Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse versichert und beantragte am 17.12.2014 bei Ihrer Krankenkasse befundgestützt eine bariatrische Operation. Von der Klägerin forderte die Beklagte telefonisch Unterlagen an. Weiterhin beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Begutachtung und setzte die Klägerin am 16.01.2015 hierüber in Kenntnis.

Mit Bescheid vom 19.02.2015 lehnte die Beklagte es ab, die Therapie zu bewilligen. Die Beklagte wurde vom Sozialgericht verurteilt, der Klägerin eine bariatrische Operation als Sachleistung aufgrund fingierter Genehmigung zu gewähren. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht die Klage abgewiesen: Allenfalls begründe eine Verfristung der Leistungsablehnung einen Erstattungs-, nicht aber einen Naturalleistungsanspruch auf eine fiktiv genehmigte Leistung. Die Klägerin erfülle zudem nicht die medizinischen Voraussetzungen des Anspruchs auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation. Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a, § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 39 SGB V und des Amtsermittlungsgrundsatzes.

Kostenübernahme für Adipositas – OP per Genehmigungsfiktion? Dazu das BSG

Auf die Revision der Klägerin hat das BSG das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt.

Die Klägerin hat nach Auffassung des BSG kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation. Die Genehmigungsfiktion hat einen Verwaltungsakt zur Rechtsfolge, der eigenständig einen dem Antrag entsprechenden Naturalleistungsanspruch begründet und der mit der Leistungsklage durchgesetzt und nach den Regelungen über vertretbare Handlungen vollstreckt werden kann. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion erfüllte die Klägerin. Sie stellte Insbesondere einen fiktionsfähigen Antrag. Hierfür genügt es, dass das Behandlungsziel – hier die bariatrische Operation – klar ist.

Ohne Angabe von Gründen entschied die beklagte Krankenkasse über den Antrag nicht binnen drei Wochen mit der Folge, dass die Leistung dann als genehmigt gilt. Weder erfüllte die telefonische Anforderung von Unterlagen bei der Klägerin die gesetzlich geforderte Schriftform noch erfolgte eine taggenaue Fristverlängerung. In der verspäteten Ablehnung des Antrags durch die Beklagte lag auch keine Rücknahme der Genehmigung, was zudem nur beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion möglich wäre.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 05.07. und 11.07.2017 und Juris das Rechtsportal

Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/sichert-genehmigungsfiktion-nur-vorlaeufigen-anspruch/ und https://raheinemann.de/anspruch-auf-versorgung-mit-arzneimitteln-kraft-genehmigungsfiktion/ und https://raheinemann.de/genehmigungsfiktion-bei-verspaeteter-entscheidung-der-krankenkasse/ und https://raheinemann.de/radiofrequenzinduzierte-thermotherapie-per-genehmigungsfiktion/

RH