Genehmigungsfiktion bei verspäteter Entscheidung der Krankenkasse? Dazu hat das SG Heilbronn am 11.03.2015 – S 11 KR 2425/14 – entschieden. Und zwar gilt eine beantragte Hautstraffungs-OP als genehmigt , wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet oder zumindest über Verzögerung hinreichend informiert, so das SG Heilbronn.
Was war passiert?
Die 55-jährige, bei der beklagten Krankenkasse (BKK) versicherte Klägerin lebt bei Ludwigsburg. Nach einer von der BKK bezahlten Schlauchmagen-OP im September 2012 verlor sie knapp 50 kg. Bei einer Größe von 146cm wiegt sie seit mehr als zwei Jahren nunmehr „stabil“ 43 kg.
Ende 2013 beantragte sie bei ihrer BKK die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an verschiedenen Körperpartien. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund ihrer drastischen Gewichtsreduktion habe sie am ganzen Körper schmerzhafte Hautlappen. Ihr Gesäß habe so viele Hautfalten, dass sie nicht mehr schmerzfrei sitzen könne. Unter ihren hängenden Busen, an ihrem Bauch und im Nabelbereich habe sie schmerzhafte Pilzinfektionen und übelriechende Wunden. Sie schlafe daher sehr unruhig, zumal sie an ihren Hautlappen hängen bleibe und dies ihr sehr weh tue. Aus Scham zeige sie sich in der Öffentlichkeit nur mit vollständiger Körperbedeckung.
Ohne die Klägerin schriftlich darüber zu informieren, dass sie den Antrag nicht binnen der gesetzlichen Fünfwochenfrist bearbeiten könne, lehnte die BKK es erst ein halbes Jahr nach Antragsstellung ab, die Kosten für die operative Hautstraffung in den Bereichen Oberarme, Gesäß und Oberschenkel zu übernehmen. Denn insoweit lägen „keine organischen Beeinträchtigungen“ vor.
Hingegen bewilligte die BKK die Kostenübernahme für eine operative Hautstraffung der Bauchwand und der Brüste.
Die Klägerin klagte auf Feststellung, dass der Antrag hinsichtlich der abgelehnten Bereiche als genehmigt gilt. Die BKK entgegnete, sie räume zwar ein, die gesetzlichen Fristen und Mitteilungspflichten nicht eingehalten zu haben. Allerdings sei eine Genehmigungsfiktion nicht eingetreten, weil insoweit weder eine Krankheit vorliege noch eine OP wirtschaftlich sei.
Genehmigungsfiktion bei verspäteter Entscheidung der Krankenkasse? Dazu das SG Heilbronn
Das SG Heilbronn hat der Klage stattgegeben.
Nach Auffassung des Sozialgerichts würde es den Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift leer laufen lassen, wenn die beklagte Krankenkasse nach Nichtbeachtung der gesetzlichen Vorschriften im weiteren (Klage-)Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen. Eine solche Auslegung würde die Genehmigungsfiktion leer laufen lassen und widerspräche auch deren eindeutigem Wortlaut. Zudem hätte ein Versicherter auch nach Verstoß der Krankenkasse gegen die in § 13 Abs. 3a SGB V normierten Fristen keine Gewissheit, dass die beantragte Leistung von der Krankenkasse bezahlt oder zumindest die Kosten hierfür erstattet werden. Dies könne nicht Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetzes gewesen sein, welches gerade darauf abziele, die Rechte des Patienten zu stärken und generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern.
Das Urteil ist nicht rechtskräftig.
Was lernen wir daraus?
Die Entscheidung des SG Heilbronn verdient Zustimmung.
Die streitentscheidende Regelung des § 13 Abs. 3a S. 5 – 7 hat folgenden Wortlaut:
„Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“
Der Wortlaut der Vorschrift ist insoweit eindeutig. Sofern man den Einwand der Krankenkasse, dass die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen, zuließe, würde die Genehmigungsfiktion leer laufen. Ein derartiger Einwand ist mit dem Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetzes nicht zu vereinbaren.
Genehmigungsfiktion bei verspäteter Entscheidung der Krankenkasse? Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/sichert-genehmigungsfiktion-nur-vorlaeufigen-anspruch/ und https://raheinemann.de/anspruch-auf-versorgung-mit-arzneimitteln-kraft-genehmigungsfiktion/ und https://raheinemann.de/kostenuebernahme-fuer-adipositas-op-per-genehmigungsfiktion/
