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Sichert Genehmigungsfiktion nur vorläufigen Anspruch? Das BSG hat seine frühere Rechtsprechung aufgegeben und entschieden, dass die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen begründet. Sie vermittelt dem Versicherten vielmehr nur eine eine vorläufige Rechtsposition.

Was ist passiert?

Der Kläger war bei der beklagten Krankenkasse versichert. Er beantragte die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra zur Behandlung seiner Gangstörung. Dieses Medikament Fampyra ist nur zugelassen zur Behandlung einer Gangstörung bei Multipler Sklerose. Der Kläger hingegen leidet an einer anderen Krankheit. Erst nach Ablauf der maßgeblichen Frist lehnte die Beklagte den Antrag ab.

Der Kläger verlangt die zukünftige Versorgung mit dem betreffenden Medikament im Wege der Sachleistung auf „Kassenrezept“. Selber hat er sich das Medikament nicht beschafft.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte verurteilt, den Kläger entsprechend ärztlicher Verordnung mit dem betreffenden Medikament zu versorgen. Dabei stützten sich die Gerichte auf die bisherige Rechtsprechung des 1. Senats zur Genehmigungsfiktion.

Sichert Genehmigungsfiktion nur vorläufigen Anspruch – was sagt das BSG dazu?

Das Urteil des Landessozialgerichts hat das BSG aufgehoben und die Sache dorthin zurückverwiesen.

Sichert Genehmigungsfiktion nur vorläufigen Anspruch?

Grundsätzliches

Allein aus der Genehmigungsfiktion ergibt sich, so das BSG, kein Sachleistungsanspruch zu Lasten der Krankenkassen. Nach den vom BSG entwickelten Grundsätzen bleibe nur  ein möglicher Anspruch zum Off-Label-Use, wozu das Landessozialgericht bisher keine Feststellungen getroffen hat.

Wenn Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen stellen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb der in § 13 Abs. 3a SGB V geregelten Fristen entscheiden. Versäumt die Krankenkasse diese Fristen, gilt die beantragte Leistung gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nach Ablauf der Frist als genehmigt – Genemigungsfiktion -.

Absicht des Gesetzgebers

Die Genehmigungsfiktion begründe keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen, sondern sie vermittele dem Versicherten vielmehr nur eine vorläufige Rechtsposition. Dies versetze den Versicherten in die Lage, sich die Leistung selbst zu beschaffen.

Das Verfahren erfahre dadurch, wie vom Gesetzgeber beabsichtigt, eine Beschleunigung. Verspätete Entscheidungen der Krankenkasse würden dadurch eine Sanktionierung erfahren. Die Krankenkasse müsste die Kosten der selbstbeschafften Leistung nämlich auch dann erstatten, wenn nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht.

Anspruch nur bei Gutgläubigkeit

Allerdings gelte dies nur dann bei Gutgläubigkeit des Versicherten im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung. Dies sei nur dann der Fall, wenn der Versicherte weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte.

Die eingetretene Genehmigungsfiktion sei kein Verwaltungsakt. Sie schließe das Verwaltungsverfahren nicht ab. Deshalb sei die Krankenkasse weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden.

Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung ende, wenn

  • über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden sei oder
  • sich der Antrag anderweitig erledigt habe.

Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittele dem Versicherten positive Kenntnis über die Frage, ob er die beantragte Leistung beanspruchen könne. Solange der Versicherte gutgläubig ist, bleibe während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens das Recht zur Selbstbeschaffung der Leistung erhalten.

Quellen: Pressemitteilung des BSG Nr. 10/2020 v. 28.05.2020 und Juris das Rechtsportal

RH

Rechtsanwalt Rolf Heinemann:
Sichert Genehmigungsfiktion nur vorläufigen Anspruch? Dazu BSG, Urt. v. 26.05.20, B 1 KR 9/18 R.