Am 19.11.2019 hat das BSG zu Az. B 1 KR 13/19 R, entschieden, dass ein Akutkrankenhaus Anspruch auf Vergütung hat, wenn es einen Versicherten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedarf, so lange stationär weiterbehandelt, bis er einen Reha-Platz erhält.

Was ist passiert?

Klägerin war Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses. Ab 07.12.2009 behandelte die Klägerin den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation stationär. Auf den durch die Klägerin veranlassten Antrag (30.12.2009) bewilligte die Beklagte als Leistung zur medizinischen Rehabilitation eine stationäre Anschlussheilbehandlung in der Lungenfachklinik in Pfronten (07.01.2010). In diesem Zusammenhang informierte die Beklagte die Klägerin, dass der Versicherte dort ab 27.01.2010 aufgenommen werde. Zur nahtlosen Aufnahme in der Reha-Einrichtung entließ die Klägerin den Versicherten der Beklagten an diesem Tag. Sie stellte der Beklagten insgesamt 36.244,01 Euro (Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17. – 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer – OGVD) in Rechnung. Die Beklagte bezahlte zunächst den Rechnungsbetrag und forderte später 10.483,32 Euro mit der Begründung, Krankenhausbehandlung sei jedenfalls ab dem 17.01.2010 nicht mehr erforderlich gewesen, zurück. Als die Klägerin die Rückzahlung verweigerte, rechnete die Beklagte den Betrag in Höhe von 10.483,32 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf.

Die Beklagte wurde vom Sozialgericht zur Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen verurteilt.

Die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht zurückgewiesen. Die Beklagte habe keinen Erstattungsanspruch, weshalb die Aufrechnung ins Leere gegangen sei. Der Klägerin stehe der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten der Beklagten zu. Bei Erreichen der OGVD habe der Versicherte weder nach Hause entlassen noch einer Kurzzeitpflegeeinrichtung noch einer nicht auf Lungenkrankheiten spezialisierten Reha-Einrichtung anvertraut werden können. Die stationäre Behandlung sei aus medizinischen Gründen weiterhin erforderlich gewesen, auch wenn der Versicherte schon vor Erreichen der OGVD in die Reha-Einrichtung hätte verlegt werden können, sofern ein Behandlungsplatz zur Verfügung gestanden hätte. Im Übrigen sei das Verhalten der Beklagten treuwidrig.

Was sagt das BSG dazu?

Die Revision der beklagten Krankenkasse, mit der sie die Verletzung von §§ 39, 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V gerügt hatte, hat das BSG zurückgewiesen.

Der Reha-Träger trägt nach Ansicht des BSG die Kosten, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung bedarf, sondern nur noch stationärer medizinischer Reha. Wenn Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, aber nicht zeitgerecht erhalten würden die Rechtsgrundsätze über ärztliche Notfallversorgung entsprechend gelten. Dadurch werde die unbewusste Regelungslücke in SGB V und SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall geschlossen.

Wenn ein nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus einen krankenversicherten Patienten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedürfe, so lange stationär weiterbehandelt, bis er einen Reha-Platz erhält, habe es für die Dauer der Notfallbehandlung gegen den Reha-Träger Anspruch auf Vergütung nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten.

Dem Krankenhaus könne es nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall hiervon abweichende spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten. Da kein zugelassener Leistungserbringer für die unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistung verfügbar gewesen sei habe die Klägerin als nicht zugelassener Reha-Leistungserbringer im Notfall gehandelt.

 

Quellen: Pressemitteilung des BSG Nr. 54/2019 v. 19.11.2019 und Juris das Rechtsportal

 

RH