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Am 19.11.2019 hat das BSG – Az. B 1 KR 13/19 R – den Vergütungsanspruch des Krankenhauses bejaht. Dieser bestehe wenn es einen Versicherten bei Notwendigkeit nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen stationär weiterbehandelt, bis dieser einen Reha-Platz erhält.

Was ist passiert?

Klägerin war Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses. Ab 07.12.2009 behandelte die Klägerin den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation stationär. Auf den durch die Klägerin veranlassten Antrag am 30.12.2009 bewilligte die Beklagte als Leistung zur medizinischen Rehabilitation am 07.01.2010 eine stationäre Anschlussheilbehandlung in der Lungenfachklinik in Pfronten. In diesem Zusammenhang informierte die Beklagte die Klägerin, dass der Versicherte dort ab 27.01.2010 aufgenommen werde. Zur nahtlosen Aufnahme in der Reha-Einrichtung entließ die Klägerin den Versicherten der Beklagten an diesem Tag. Sie stellte der Beklagten insgesamt 36.244,01 Euro  in Rechnung. Die Abrechnung berücksichtigte folgende DRG: – Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17. – 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer – OGVD -.

Die Beklagte bezahlte zunächst den Rechnungsbetrag und forderte später 10.483,32 Euro mit der Begründung, Krankenhausbehandlung sei jedenfalls ab dem 17.01.2010 nicht mehr erforderlich gewesen, zurück. Als die Klägerin die Rückzahlung verweigerte, rechnete die Beklagte den Betrag in Höhe von 10.483,32 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf.

Die Beklagte wurde vom SG zur Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen verurteilt.

Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen. Die Beklagte habe keinen Erstattungsanspruch, weshalb die Aufrechnung ins Leere gegangen sei. Der Klägerin – so das LSG – stehe der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten der Beklagten zu. Bei Erreichen der OGVD sei die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen weiterhin erforderlich gewesen.

Im Übrigen sei das Verhalten der Beklagten treuwidrig.

Was sagt das BSG dazu?

Die Revision der beklagten Krankenkasse, mit der sie die Verletzung von §§ 39, 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V gerügt hatte, hat das BSG zurückgewiesen.

Der Reha-Träger trägt nach Ansicht des BSG die Kosten, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung, sondern nur noch stationärer medizinischer Reha bedarf.

Die Rechtsgrundsätze über ärztliche Notfallversorgung würden  entsprechend gelten, wenn Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, erhalten diese aber nicht zeitgerecht. Die unbewusste Regelungslücke im SGB V und SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall werde dadurch geschlossen.

Wenn ein nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus einen krankenversicherten Patienten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedürfe, so lange stationär weiterbehandelt, bis er einen Reha-Platz erhält, habe es für die Dauer der Notfallbehandlung gegen den Reha-Träger Anspruch auf Vergütung nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten.

Dem Krankenhaus könne es nicht zugemutet werden anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall hiervon abweichende spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten. Die Klägerin habe als nicht zugelassener Reha-Leistungserbringer im Notfall gehandelt. Es sei nämlich kein zugelassener Leistungserbringer für die unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistung verfügbar gewesen.

 

Quellen: Pressemitteilung des BSG Nr. 54/2019 v. 19.11.2019 und Juris das Rechtsportal

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