Fälligkeit der Vergütung eines Krankenhauses

BSG, Urt. v. 22. Juli 2004 – B 3 KR 20/03 R

Beinhaltet der Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V die Verpflichtung der Krankenkasse zur Bezahlung der Krankenhausrechnung innerhalb bestimmter Frist, so ist die Krankenkasse in jedem Fall verpflichtet, die Rechnung innerhalb dieser Frist zu begleichen. Ergibt sich bei Überprüfung der Rechnung eine Überzahlung, so können überzahlte Beträge im Wege der Aufrechnung gegen andere, unstrittige Krankenhausforderungen geltend gemacht werden.
(Leitsätze des Bearbeiters)

Der Hintergrund:
Die beklagte Krankenkasse hatte im Rahmen der Aufnahme eines ihrer Versicherten beim klagenden Krankenhausträger eine Kostenzusage „bis zur medizinisch notwendigen Dauer der Behandlung“ gegeben. Nach Ende der zweiwöchigen Behandlung übersandte das Krankenhaus der Krankenkasse eine Rechnung. Mehr als einen Monat nach Eingang Rechnung beauftragte die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einem Gutachten zur Frage der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung. Nach Erstattung des Gutachtens bezahlte die Beklagte lediglich einen Teilbetrag für eine einwöchige Krankenhausbehandlung.

Sowohl das Sozialgericht wie auch das Landessozialgericht (LSG) haben die Krankenkasse zur vollständigen Bezahlung der Krankenhausrechnung verurteilt.

Das LSG vertrat dazu die Ansicht, aus dem einschlägigen Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V ergebe sich, dass die Krankenkasse zur Zahlung innerhalb von 14 Tagen verpflichtet sei. Die vertraglich vereinbarte Zahlungsfrist werde nicht dadurch gehemmt, dass die Krankenkasse die Notwendigkeit der Behandlung überprüfe und Einwendungen gegen die Richtigkeit der Abrechnung erhebe. Unabhängig davon, ob die Abrechnung zutreffend sei, sei das Krankenhaus befugt, bei Überschreitung der Zahlungsfrist Verzugszinsen zu berechnen. Einer Mahnung bedürfe es nicht.

Die Entscheidung:
Das Bundessozialgericht (BSG) hat auf die Revision der Krankenkasse die Entscheidung der Vorinstanzen bestätigt.

Die vom LSG vorgenommene Auslegung des Vertrages hat das BSG nicht für willkürlich, sondern für noch vertretbar erachtet.

So sei zwar die Auslegung, wonach auch bei substantiell begründeten Einwendungen gegen die Abrechnung zunächst die volle Summe gezahlt werden müsste und die überzahlten Beträge nur im Wege der Aufrechnung gegen andere, unstrittige Krankenhausforderungen geltend gemacht werden könnten, nicht zwingend – und ließe sich zudem auch nicht mit der Rechtsprechung des BSG stützen.

Doch sei die von der beklagten Krankenkasse vertretene Ansicht, sie sei nach den vertraglichen Vereinbarungen nur verpflichtet, den unstreitigen Teil der Rechnung zu begleichen, während ihr hinsichtlich des restlichen Teils ein Prüfungsrecht mit einer entsprechend verlängerten Zahlungsfrist zustünde, ebensowenig zwingend.

Den berechtigten Interessen des Krankenhauses an zügiger Bezahlung sei nämlich nicht schon allein dadurch Rechnung getragen, dass in Fällen der Zahlungsverweigerung ein Anspruch auf Verzugszinsen entstehe. Auch wenn es durchaus zutreffend sei, dass innerhalb einer Zahlungsfrist von nur zwei Wochen eine eingehend Prüfung der Abrechnung regelmäßig nicht möglich sei, so ließen sich in vielen Fällen Unklarheiten dennoch innerhalb dieser Frist klären. Dabei sei auch zu berücksichtigen, dass ggf. bereits die Krankenhausaufnahmeanzeige mit der Einweisungsdiagnose sowie der voraussichtlichen Behandlungsdauer Veranlassung bieten könne, entweder die Kostenübernahmeerklärung zeitlich zu beschränken oder sich verwaltungsintern eine Frist vorzumerken, um beim Krankenhaus nach dem Behandlungsstand zu fragen und einen Kurzbericht anzufordern. Bei frühzeitiger Anforderung eines Kurzberichts noch während der Behandlung wäre es, so das BSG weiter, unter Umständen möglich, die Dauer der Behandlung abzustimmen und – unter Einbeziehung des Versicherten – nach möglichen Alternativen, etwa in Form einer Kurzzeitpflege oder häuslicher Krankenpflege, zu prüfen.

Schließlich verstoße die Auslegung des LSG auch nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Den Krankenkassen bleibe es nämlich unbenommen, nach Bezahlung der Rechnungen Erstattungsansprüche geltend zu machen und gegen laufende Krankenhausrechnung aufzurechnen.

Konsequenzen für die Praxis:
Auch wenn die Entscheidung einen Fall betrifft, in dem ein Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V geschlossen worden war, dürfte der Entscheidung auch darüber hinausgehende Bedeutung zukommen. Soweit in Versorgungsverträgen einzelner Krankenhäuser gleich oder ähnlich lautende Zahlungsfristen vereinbart worden sind, dürfte die Entscheidung übertragbar sein. Die Fristbestimmungen dürften nämlich in beiden Fällen den gleichen Zweck verfolgen.
(LH)

By | 2017-07-04T16:40:28+00:00 April 30th, 2008|Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für Fälligkeit der Vergütung eines Krankenhauses

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