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Haben Bewohner von Demenz-WGs Anspruch auf Behandlungspflege? Dazu hat am 20.08.2019 das LSG München, Az.  L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19, entschieden. Und zwar haben Bewohner von Senioren- und Demenzwohngruppen grundsätzlich gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, so das LSG München.

Was ist passiert?

Haben Bewohner von Demenz-WGs Anspruch auf Behandlungspflege?

Die Beklagte

Trotz Vorliegen einer ärztlichen Verordnung verweigert seit kurzem eine große bayerische Krankenkasse als Beklagte in Demenz-Wohngemeinschaften oder Senioren-Wohngemeinschaften lebenden Senioren Leistungen zur häuslichen Krankenpflege. Insbesondere handele es sich beim An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, bei der Medikamentengabe und bei den Blutzuckermessungen um Maßnahmen , die keine medizinische oder pflegerische Fachkunde erfordern würden und daher von anderen Personen, die in der WG sich um die Betreuung der Bewohner kümmern, durchzuführen seien, so die Beklagte.

Die Klägerin

Nach Ansicht der Klägerin als Bewohner /in einer Demenz-WG bestehe ein Anspruch auf medizinische Behandlungspflege. Dazu meint die Klägerin, dass auch die Wohngemeinschaft, in der sie lebe, auch ein geeigneter Ort für die Erbringung der HKP sei. Insbesondere finde die Rechtsprechung des BSG zu den Einrichtungen der Eingliederungshilfe, Urteile vom 25.02.2015 – Az.: B 3 KR 10/14 R und B 3 KR 11/14, keine Anwendung. Und zwar greife der Anspruchsausschluss gemäß § 37 Abs. 3 SGB V nicht, weil im Haushalt der Klägerin keine Person lebe, die die benötigten Leistungen vorrangig zu erbringen hätte. Auch eine pauschale Abgeltung durch den Zuschlag nach § 38a SGB XI erfolge nicht. Eine individuelle pflegerische Versorgung finde durch die Präsenzkraft nach § 38a SGB XI nicht statt.

Das SG Landshut

In drei Musterverfahren hatte das SG Landshut den Klagen der Versicherten stattgegeben. Die Krankenkasse hatte gegen die Urteile jeweils Berufung eingelegt.

Haben Bewohner von Demenz-WGs Anspruch auf Behandlungspflege? Dazu das LSG München:

Die Entscheidung

Die Berufungen der Krankenkasse wurden vom LSG zurückgewiesen. Und zwar haben die Bewohner von Senioren- und Demenzwohngruppen, so das LSG, grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege im Sinne von § 37 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse.

Anspruch auf Kostenfreistellung

Die Klägerin habe einen Anspruch auf Kostenfreistellung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege im streitgegenständlichen Zeitraum vom 23.01.2019 bis 31.03.2019, so das LSG.

Dies gelte auch für Maßnahmen der sog. einfachsten medizinischen Behandlungspflege, die grundsätzlich auch von medizinischen Laien geleistet werden könnten. Maßnahmen der sog. einfachsten medizinischen Behandlungspflege seien z.B. das Messen von Blutzucker, das Verabreichen von Medikamenten und das Anziehen von Kompressionsstrümpfen.

Erst wenn aufgrund eines Vertrages, z.B. des Betreuungsvertrages der Wohngruppe, diese Leistungen ausdrücklich im Rahmen der Betreuung zu erbringen sind, könnte solcher Anspruch entfallen. Die Leistungspflicht der Krankenkasse bleibe allerdings in allen anderen Fällen bestehen.

Rechtsgrundlage der Kostenfreistellung seien sowohl § 37 Absatz 4 SGB als auch § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Und zwar können diese Anspruchsgrundlagen, die beide einen Sachleistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V voraussetzen, nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen.

Der Primärleistungsanspruch

Auf der Grundlage der ärztlichen Verordnung vom 03.01.2019 habe die Klägerin einen Primärleistungsanspruch gegen die Beklagte auf Leistungen der HKP in Form der medizinischen Behandlungspflege nach §§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 4, 37 Abs. 2 SGB V, § 2b Abs. 1 HKP-RL.

Der Klägerin stehe als Bewohner /in einer Demenz-WG der Anspruch auf HKP-Leistungen in Form der Medikamentengabe (Behandlungspflege) gegen die Beklagte zu, weil die Klägerin diese Leistungen benötige. Und zwar sei die ambulante Wohngruppe „K.“ grundsätzlich ein geeigneter Ort zur Erbringung der HKP (§ 37 Abs. 2 S. 1 SGB V).

WG als geeigneter Ort der Leistungserbringung

Das LSG verwies bezüglich der Gesetzesentwicklung zu den „sonstigen geeigneten Orten“ in § 37 SGB V auf die Ausführungen des BSG im Urt. v. 25.02.2015, B 3 KR 11/14R, Randnummer 12. Und zwar würden im Hinblick auf die ausdrückliche Nennung von „betreuten Wohnformen“ im Gesetz und in § 1 Absatz 2 Satz 3 HKP-RL hinsichtlich der grundsätzlichen Eignung der WG kein Zweifel bestehen. Zwar sei der Begriff der betreuten Wohnform gesetzlich nicht definiert. Jedoch seien im Hinblick auf BSG, Urt. vom 18.02.2016, B 3 P 5/14 R, Randnummer 8. unter Berücksichtigung fließender Übergänge und dynamischer Entwicklung sinnvolle Zwischenformen zwischen Pflege in häuslicher Umgebung und vollstationärer Pflege anerkannt.

Keine Leistungsausschlüsse

Auch würden keine Leistungsausschlüsse (§ 37 Abs. 3 SGB V) bestehen.

Wie geht es weiter?

Haben Bewohner von Demenz-WGs Anspruch auf Behandlungspflege? In allem drei Fällen hat das LSG München die Revision zum BSG zugelassen.

Quellen: Pressemitteilung des LSG München Nr. 7/2019 v. 20.08.2019 und Juris das Rechtsportal

Haben Bewohner von Demenz-WGs Anspruch auf Behandlungspflege?

Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/verguetung-fuer-leistungen-medizinischer-behandlungspflege-im-pflegeheim/

RH

Rechtsanwalt Rolf Heinemann: Haben Bewohner von Demenz-WGs Anspruch auf Behandlungspflege? Dazu hat am 20.08.2019 das LSG München, Az.  L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19, entschieden.