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Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten? Dazu hat am 08.10.2019 das BSG – Az. B 1 KR 35/18 R – entschieden, dass eine implantierte Brehmprothese – Hüftendoprothese – eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k sei. Bereits dann, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen bestehe, liege eine solche modulare Endoprothese vor. Und zwar sei ein Einzelbauteil eine Schraube, welche die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleiste.

Was ist passiert?

Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten? Der Sachverhalt

Kläger war ein Universitätsklinikum, Beklagte eine gesetzliche Krankenkasse.

Im vorliegenden Fall behandelte der Kläger die bei der beklagten Krankenkasse versicherte S. wegen einer sturzbedingten periprothetischen Fraktur, die zur Lockerung ihrer Hüftendoprothese – Hüft-Totalendoprothese – TEP – geführt hatte, stationär vom 21.02. bis 01.03.2013.

Den Schaftteil der TEP ersetzte der Kläger durch eine Endoprothese, die aus Schaft und Hals bestand. Hals und Schaft waren durch eine Schraube (alle Teile aus Metall) verbunden. Der Kläger kodierte OPS 5-829.k, der das Zusatzentgelt (ZE) 2013-25 (Modulare Endoprothesen) nach der FPV 2013 i.V.m. deren Anlage 6 ansteuerte. Das daraufhin vom Kläger berechnete ZE (2579,41 Euro) bezahlte die Beklagte nicht.

Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten? Die Vorinstanzen

Mit seinem darauf gerichteten Zahlungsbegehren hatte der Kläger in den Vorinstanzen,  SG Saarbrücken, Gerichtsbescheid vom 03.11.2015 – S 1 KR 620/14 – und LSG Saarbrücken, Urt. vom 28.02.2018 – L 2 KR 100/15 -, keinen Erfolg:

Die Vorinstanzen vertraten die Ansicht, der Kläger habe zu Unrecht die Prozedur OPS 5-829.k kodiert. Und zwar müsse eine modulare Endoprothese nach OPS 5-829.k aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen an mindestens einer gelenkbildenden Implantatkomponente bestehen. Dabei könne eine Verbindungsschraube nicht als Einzelbauteil berücksichtigt werden.

Mit seiner Revision rügte der Kläger:

Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, 2 KHEntgG, § 9 Abs 1 Satz 1 Nr. 1, 2 KHEntgG, § 17b Abs. 1 KHG, Anlage 6 FPV 2013 i.V.m. OPS 5-829.k und dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Landesvertrag.

Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten? Entscheidung des BSG

Die Entscheidung

Und zwar hat das BSG zur Nachholung der nicht getroffenen Feststellungen zu den weiteren Anspruchsvoraussetzungen den Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen.

Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten? Begründung der Entscheidung

Wann ist Hüftendoprothese modulare Endoprothese?

Nach Ansicht des BSG hat das LSG zu Unrecht verneint, dass die implantierte Brehmprothese eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k sei. Und zwar liege eine solche modulare Endoprothese bereits dann vor, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen bestehe. Dabei müsse ein Einzelbauteil eine Schraube sein, die die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleiste. Dagegen komme es auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils dabei nicht an.

Quellen: Pressemitteilungen des BSG v. 02.10. und 08.10.2019 und Juris das Rechtsportal

Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten?

Siehe auch: https://raheinemann.de/strukturmerkmale-eines-ops-immer-vom-krankenhaus-nachzuweisen/ und https://raheinemann.de/hersteller-haftet-wegen-fehlerhafter-hueftprothesen/ und https://raheinemann.de/verguetung-krankenhausbehandlung-nur-bei-medizinischer-erforderlichkeit/ und https://raheinemann.de/verguetungsanspruch-des-krankenhauses-trotz-op-durch-falschen-arzt/ und https://raheinemann.de/krankenhaus-muss-aufwandspauschalen-an-krankenkasse-zurueckzahlen/und https://raheinemann.de/hat-krankenhaus-verguetungsanspruch-fuer-stationaere-rehabilitation/ und https://raheinemann.de/kostenerstattung-krankenkasse-bei-knie-op-in-privatkrankenhaus/ und https://raheinemann.de/kein-verguetungsanspruch-bei-krankenhausaufenthalt-unter-24-h/

Rolf Heinemann

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrecht

Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht

Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten? Dazu hat am 08.10.2019 das BSG zu Aktenzeichen B 1 KR 35/18 R entschieden.
Rechtsanwalt Rolf Heinemann: Hüftendoprothese als modulare Endoprothese zu bewerten? Dazu hat am 08.10.2019 das BSG zu Aktenzeichen B 1 KR 35/18 R entschieden.