Am 31.10.2018 hat das SG Stuttgart, Az. S 19 KR 7070/16, entschieden, dass ein Krankenhaus nicht verpflichtet ist, für die Abrechnung der Prozedur „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden“ die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Krankenkasse nachzuweisen.

Was ist passiert?

Gegenstand des Rechtsstreits war die Krankenhausvergütung. Das Vorliegen der Voraussetzungen der seitens des klägerischen Krankenhauses abgerechneten Prozedur „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden“ (Nr. 8-981.1 OPS 2012) wurde von der beklagten Krankenkasse angezweifelt. Der MDK vertrat im Verfahren nach Übersendung der gesamten Patientenunterlagen die Ansicht, dass die Dokumentation zum OPS 2012 8-981.1 vollständig gewesen ist. Die Beklagte forderte daraufhin die Klägerin auf, das Vorliegen der strukturellen Mindestmerkmale dieser Prozedur (u.a. die 24-stündige ärztliche Anwesenheit, die 24-stündige Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie, der digitalen Subtraktionsangiographie, der CT Angiographie oder der MR Angiographie, die kontinuierliche Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls sowie der unmittelbare Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen) nachzuweisen. Der MDK habe diese Strukturmerkmale nicht überprüft. Die Klägerin lehnte dies ab.

Was sagt das SG Stuttgart dazu?

Die Beklagte wurde vom SG Stuttgart zur Zahlung der eingeklagten Krankenhausvergütung verurteilt.

Die Klägerin ist nach Auffassung des Sozialgerichts nicht verpflichtet, die für die Abrechnung des oben genannten OPS erforderlichen gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Beklagten nachzuweisen, weil weder die Beklagte noch der MDK Anhaltspunkte angegeben hätten, wieso welches Strukturmerkmal wann genau nicht vorgelegen haben solle. Auch sonst seien solche Anhaltspunkte sonst nicht ersichtlich gewesen. Eine generelle Verpflichtung der Klägerin für den Einzelfall der Abrechnung die ggf. erforderlichen strukturellen Merkmale nicht nur im Einzelnen darzulegen, sondern auch nachzuweisen, existiere nicht. Die Anforderungen für die Leistungsabrechnung eines Krankenhauses würden ansonsten in nicht gerechtfertigter Weise überspannt, da es zu einem hohen Verwaltungsaufwand führen würde. Außerdem bestünden auch datenschutzrechtliche Bedenken gegen eine generelle Verpflichtung der Klägerin alle Strukturmerkmale gegenüber der Beklagten dazulegen und nachzuweisen. Bei diesen Nachweisen handele es sich auch nicht um Sozialdaten i.S.d. § 276 Abs. 2 SGB V.

Das Urteil ist nicht rechtskräftig – Die beklagte Krankenkasse hat dagegen Berufung eingelegt (anhängig unter L 4 KR 4398/18).

  

Quellen: Pressemitteilung des SG Stuttgart, Auszug der aktuellen Rechtsprechung (Stand: August 2019), v. 02.08.2019 und Juris das Rechtsportal

 

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