Das SG Detmold hat am 04.11.2016, Az. S 24 KR 48/15, entschieden, dass ein zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenes Krankenhaus nachweispflichtig ist für die Abrechenbarkeit der vergütungsrechtlich relevanten Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung. Das Krankenhaus müsse anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurückerstatten, wenn es diesen Nachweis nicht führen könne.
Was ist passiert?
Die klagende gesetzliche Krankenkasse macht Erstattungsansprüche gegen die Beklagte im Zusammenhang mit einer bereits bezahlten Rechnung geltend. Im Einzelnen geht es dabei um die stationäre Behandlung des 1932 geborenen Versicherten der Klägerin im Krankenhaus der Beklagten wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Februar 2012. Die Beklagte hatte für diese Behandlung eine Vergütung i.H.v. 9.298,04 Euro berechnet, die von der Klägerin zunächst vollständig beglichen wurde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Klägerin die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.
Was sagt das SG Detmold dazu?
Das SG Detmold hat der Klage stattgegeben.
Ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzinsuffizienz als sog. Nebendiagnosen in die Abrechnung einfließen durften, war nach Auffassung des Sozialgerichts umstritten. Das Sozialgericht kam nach sachverständiger Beurteilung des Sachverhalts durch Auswertung der Krankenakte zu dem Ergebnis, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Eine akute respiratorische Insuffizienz erfordere eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie. Der diensthabende Arzt sei aber lediglich informiert worden. Nach einer pulsoxymetrischen Messung seien keine weiteren Maßnahmen veranlasst worden. Ebenso wenig sei nach den Unterlagen eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung belegt worden. Dabei schloss sich das Sozialgericht nicht den Ausführungen des Gutachters an, sondern folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes. Die aufgetretene Luftnot habe nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden können. Daher bestehe die nicht Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen.
Das Urteil ist rechtskräftig.
Quelle: Pressemitteilung des SG Detmold v. 02.03.2017 und Juris das Rechtsportal
RH