Kein Vergütungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt unter 24 h? Dazu BSG, Urt. v. 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R.
Was ist passiert?
Der Sachverhalt
Im vorliegenden Fall geht es um die Vergütung für eine eintägige Krankenhausbehandlung bei dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus.
Die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte R wurde vom 09. bis 23. Juli 2003 in der Fachabteilung für Orthopädie wegen einer Spinalstenose im Lumbalbereich der vom beigeladenen Krankenhausträger betriebenen Klinik stationär behandelt. Wegen Herzinfarktverdacht wurde sie in der Nacht vom 20. zum 21. Juli 2003 mit einem Notarztwagen in das von der Klägerin betriebene Krankenhaus verbracht und dort am 21. Juli 2003 um 1.15 Uhr auf der Intensivstation aufgenommen. Nach dem dort verschiedene Untersuchungen durchgeführt wurden, wurde die Versicherte gegen 11.40 Uhr des selben Tages wieder in die Klinik des beigeladenen Krankenhausträgers zurück gebracht, nach dem auf der Intensivstation des von der Klägerin betriebenen Krankenhauses sich der Verdacht auf Herzinfarkt nicht bestätigt hat. In der Klinik des beigeladenen Krankenhausträgers wurde die R zwei Tage später entlassen.
Die Klägerin stellte darauf hin der beklagten Krankenkasse mit Rechnung vom 22. Juli 2003 einen Pflegesatz für vollstationäre Intensivbehandlung in Höhe von 753,83 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Bezahlung ab. Sie begründete dies damit, dass es sich nicht um eine Verlegung der Versicherten, sondern nur um deren Verbringung gehandelt habe. Sie verwies die Klägerin wegen Begleichung der Rechnung an die Beigeladene.
Die Vorinstanzen
Das Sozialgericht hat die von der Klägerin erhobene Zahlungsklage abgewiesen und das Landessozialgericht die hiergegen gerichtete Berufung zurückgewiesen.
Kein Vergütungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt unter 24 h? Dazu das BSG
Die Entscheidung
Das Bundessozialgericht (BSG) hielt die Revision der Klägerin für zulässig und begründet. Die Vorinstanzen hätten verklannt, so das BSG, dass es sich bei der am 21. Juli 2003 durchgeführten Behandlung der Versicherten R auf der Intensivstation des Krankenhauses der Klägerin um eine vollstationäre Krankenhausbehandlung gehandelt habe. Die Klägerin könne hierfür die Vergütung des vereinbarten Pflegesatzes in Höhe von 753,83 € verlangen.
Kein Vergütungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt unter 24 h? Abrechnung Pflegesatz bei Behandlung vor dem 01.01.2004
Das BSG führte zum Vergütungsanspruch zunächst aus, dass der in Rechnung gestellte Pflegesatz nach Maßgabe des § 10 Abs. 1 Nr. 2 in Verbindung mit § 13 BPflV und der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung abgerechnet werden könne. Der Gesetzgeber habe zwar mit Wirkung zum 01.01.2004 einen verbindlichen Fallpauschalenkatalog eingeführt. Für Ansprüche aus dem Jahr 2003 gelte dieses neue System jedoch nur auf ausdrückliches Verlangen eines Krankenhauses (§ 17 b Abs. 4 Satz 4 KHG); ein solches Verlangen habe die Klägerin jedoch nicht geäußert. Die Abrechnung über das frühere Abrechnungsverfahren nach tagesgleichen Pflegesätzen sei insoweit korrekt.
Die Krankenkasse sei im vorliegenden Fall auch verpflichtet, den festgelegten Pflegesatz zu zahlen, da die Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei. Es habe eine notwendige Krankenhausbehandlung stattgefunden, die vollstationär durchgeführt worden sei und deren Vergütung auch nicht durch die Regelung des § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV ausgeschlossen gewesen sei.
Unstreitig ist, dass die Versicherte R am 21. Juli 2003 auf der Intensivstation des Krankenhauses der Klägerin eine Krankenhausbehandlung erfahren hat, die Behandlung dort notwendig gewesen ist und sie diejenigen Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV erhalten hat, die zweckmäßig und zu ihrer ausreichenden Versorgung notwendig gewesen sind.
Kein Vergütungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt unter 24 h? Vollstationäre Behandlung
Diese Krankenhausbehandlung ist nach Auffassung des BSG jedoch entgegen der Auffassung der Beklagten nicht ambulant, sondern stationär und zwar vollstationär durchgeführt wurden.
Kein Vergütungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt unter 24 h? Abgrenzung vollstationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung
Die in § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführten Arten der Krankenhausbehandlung hat der Senat in seinem Urteil vom 04. März 2004 (BSG E 92,223) aufgegriffen und vollstationäre, teilstationäre und ambulante Operationsleistungen begrenzt. Danach liegt nach Auffassung des BSG eine vollstationäre Behandlung vor, wenn die Behandlung sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Entscheidend stellt das BSG dabei auf den Behandlungsplan ab.
Das BSG führte in der vorliegenden Entscheidung jedoch weiter aus, dass die in der früheren Entscheidung (BSGE 92,223) genannte Definition jedoch weniger geeignet sei, wenn es um die Abgrenzung einer nichtoperativen stationären Behandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus, wie sie etwa bei einer Notfallversorgung vorgesehen sei (§ 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Wenn dabei der Patient nicht einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus verbringe, könne daraus nicht unmittelbar der Schluss gezogen werden, dass es sich dann nur um eine ambulante Behandlung handele. Entscheidend sei dann, in welchem Umfang der Patient neben der Dauer die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nehme. Dies wiederum hänge davon ab, wegen welcher Erkrankung der Patient behandelt werde.
Im Falle einer Behandlung auf einer Intensivstation könne dabei von einer stationären Behandlung ausgegangen werden, weil die intensivmedizinische Behandlung die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb dar stelle. Eine ambulante intensivmedizinische Behandlung sei schon begrifflich kaum vorstellbar.
Die Behandlung der Versicherten R sei weiterhin weder vor- noch nach- und teilstationär erfolgt. Teilstationäre Behandlung sei nur dann gegeben, wenn eine zeitliche Begrenzung der Krankenhausbehandlung geplant wäre. Dies sei vorliegend nicht der Fall gewesen. Es habe sich vorliegend um einen Aufenthalt der Versicherten R von unbestimmter Dauer gehandelt
Kein Vergütungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt unter 24 h? Eigener Vergütungsanspruch
Der Vergütungsanspruch der Klägerin würde auch nicht der Regelung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV entgegenstehen. Das Krankenhaus der Klägerin habe keine vom beigeladenen Krankenhausträger veranlasste Krankenhausleistung erbracht. Es habe sich um eine Verlegung gehandelt, bei der die Verantwortung für die gesamte Behandlung vollständig auf das Krankenhaus der Klägerin, das die Versicherte R aufgenommen habe, gehandelt. Keineswegs habe es sich um Leistungen gehandelt, die im Verhältnis zur der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzend oder unterstützend erbracht worden sein. Zudem habe die Klägerin eine Leistung außerhalb des Versorgungsauftrages des beigeladenen Krankenhausträgers erbracht und schon von daher einen eigenständigen Vergütungsanspruch.
Quelle: Juris das Rechtsportal, BSG, Urteil vom 28.02.2007, Az. B 3 KR 17/06 R, https://www.juris.de/r3/document
Kein Vergütungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt unter 24 h?
Siehe auch: https://raheinemann.de/verguetung-krankenhausbehandlung-nur-bei-medizinischer-erforderlichkeit/ und https://raheinemann.de/verguetungsanspruch-des-krankenhauses-trotz-op-durch-falschen-arzt/ und https://raheinemann.de/krankenhaus-muss-aufwandspauschalen-an-krankenkasse-zurueckzahlen/und https://raheinemann.de/hat-krankenhaus-verguetungsanspruch-fuer-stationaere-rehabilitation/ und https://raheinemann.de/kostenerstattung-krankenkasse-bei-knie-op-in-privatkrankenhaus/ und https://raheinemann.de/strukturmerkmale-eines-ops-immer-vom-krankenhaus-nachzuweisen/ und https://raheinemann.de/wann-ist-hueftendoprothese-modulare-endoprothese/
Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht
