Aufwandspauschalen vom Krankenhaus zurückzuzahlen?

Aufwandspauschalen vom Krankenhaus zurückzuzahlen? Dazu hat am 13.12.2018 hat das LSG Essen zu Az. L 5 KR 738/16 entschieden, dass eine Krankenhausbetreiberin von der Krankenkasse gezahlte Aufwandspauschalen zurückzahlen muss. 275 Abs. 1c SGB V sei auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen nicht anwendbar. Und zwar ist nach Ansicht des LSG die insoweit anzuwendende höchstrichterliche Rechtsprechung auch rückwirkend anwendbar.

Was ist passiert?

Aufwandspauschalen vom Krankenhaus zurückzuzahlen? Der Sachverhalt

Die beklagte Krankenhausbetreiberin hatte der klagenden Krankenkasse jeweils eine Vergütungsrechnung für 71 stationäre Behandlungsfälle übermittelt. Die sich anschließende Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) führte in keinem dieser Fälle zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages. Deshalb zahlte die Krankenkasse dem Krankenhaus nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V jeweils eine Aufwandspauschale i.H.v. 300 Euro. Sodann forderte die Krankenkasse später die Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück. Und zwar die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und vom 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R) zu Unrecht erfolgt.

Aufwandspauschalen vom Krankenhaus zurückzuzahlen? Die Vorinstanz

SG Aachen hatte die Klage abgewiesen. Gegen das klageabweisende Urteil hatte die Krankenkasse Berufung eingelegt.

Aufwandspauschalen vom Krankenhaus zurückzuzahlen? Dazu das LSG Essen:

Die Entscheidung

Das Landessozialgericht hat der Berufung stattgegeben. Und zwar hat das LSG die Krankenhaus-betreiberin zur Rückzahlung der Aufwandspauschalen verurteilt.

Das LSG hat sich der vorgenannten Rechtsprechung des BSG angeschlossen. Und zwar das LSG hat diese auch für vor diesen Urteilen liegende Zeiträume für anwendbar erklärt.

Aufwandspauschalen vom Krankenhaus zurückzuzahlen? 275 Abs. 1c SGB V auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen nicht anwendbar

275 Abs. 1c SGB V finde auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen – wie in vorliegenden Fällen – keine Anwendung. Ausweislich der an den MDK gerichteten Prüffragen sei Gegenstand der Prüfung nicht die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung als solcher oder deren Dauer (sog. Auffälligkeitsprüfungen) gewesen, sondern ausschließlich die Korrektheit der übermittelten Abrechnungsdaten, die für die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte maßgebend seien (richtige Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen, Korrektheit von Prozeduren, Zusatzentgelten und Beatmungsstundenanzahl).

Die Grundsätze, die das BSG aufgestellt hätte, seien auch rückwirkend anzuwenden. Auch habe im hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 keine gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe.