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BSG: Genehmigungsfiktion verschafft Anspruch auf Erstattung von Kosten für radiofrequenzinduzierte Thermotherapie

Am 26,09.2017 entschied der BGH zu Az. B 1 KR 6/17 R, dass die Voraussetzungen des Anspruchs auf Erstattung der verauslagten Kosten für eine radiofrequenzinduzierte Thermotherapie kraft Genehmigungsfiktion erfüllt sind. Insbesondere habe die beklagte Krankenkasse über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen entschieden.

Was ist passiert?

Befundgestützt beantragte der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger, an einer ausgeprägten Stammvenenerkrankung der Beine leidende Kläger, ihn mit einer radiofrequenzinduzierten Thermotherapie zu versorgen. Die Beklagte teilte dem Kläger mit, eine Stellungnahme des MDK einzuholen. Gut sieben Wochen nach Antragseingang lehnte die Beklagte den Antrag ab. Der Kläger verschaffte sich die Leistung selbst und zahlte hierfür 1630,10 Euro.

Das Sozialgericht Speyer – S 13 KR 426/15 – hat die Klage auf Kostenerstattung abgewiesen. Das Landessozialgericht Mainz – L 5 KR 277/16 – vertrat die Auffassung, der Kläger habe einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt, über den die Beklagte ohne Angabe eines hinreichenden Grundes und einer taggenauen Dauer nicht innerhalb der gesetzlichen Drei-Wochen-Frist entschieden habe und hat die Beklagte zur Kostenerstattung verurteilt: Der Kläger habe die beantragte Leistung aufgrund der Empfehlung durch seinen Arzt für erforderlich halten dürfen und sich diese zeitnah nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst beschafft. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 13 Abs. 3a Satz 6 und 7 und § 135 Abs. 1 SGB V.

Was sagt das BSG dazu?

Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht sie zu Recht verurteilt, dem Kläger 1.630,10 Euro Kosten einer radiofrequenzinduzierten Thermotherapie der Stammvenenerkrankung zu erstatten. Die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs seien kraft Genehmigungsfiktion erfüllt. Insbesondere habe die Beklagte über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen entschieden. Sie habe den Kläger erst später von der Beauftragung des MDK unterrichtet. Der Kläger habe die Therapie für erforderlich halten dürfen und seien einem wirksamen Vergütungsanspruch ausgesetzt gewesen.

Quellen: Pressemitteilungen des BSG v. 21.09. und 26.09.2017 und Juris das Rechtsportal

 

RH

By | 2017-10-04T08:03:24+00:00 September 28th, 2017|Kanzlei, Medizinrecht|Kommentare deaktiviert für BSG: Genehmigungsfiktion verschafft Anspruch auf Erstattung von Kosten für radiofrequenzinduzierte Thermotherapie

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