Krankenhausvergütungsanspruch nur bei ärztlicher Einweisung? Dazu hat das BSG am 19.06.2018, B 1 KR 26/17 R, entschieden. Und zwar setzt der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten keine vertragsärztliche Krankenhauseinweisung voraus, so das BSG
Was ist passiert?
Krankenhausvergütungsanspruch nur bei ärztlicher Einweisung? Der Sachverhalt
Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte wurde bei der klagenden Krankenhausträgerin vom 16. August bis zum 6. Oktober 2011 teilstationär in ihrer Tagesklinik behandelt. Die Klägerin berechnete hierfür insgesamt 5596,24 Euro. Da die Krankenhausbehandlung ohne vertragsärztliche Einweisung (als „Selbsteinweisung“) erfolgte, lehnte die Beklagte jegliche Zahlung ab.
Krankenhausvergütungsanspruch nur bei ärztlicher Einweisung? Die 1. + 2. Instanz
Die Zahlungsklage wurde vom Sozialgericht Hannover abgewiesen. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen dagegen hat die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Zur Begründung führte das LSG aus, der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge, erforderlich und wirtschaftlich sei. Auch außerhalb von Notfällen sei eine vertragsärztliche Verordnung keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Revision.
Krankenhausvergütungsanspruch nur bei ärztlicher Einweisung? Dazu das BSG
Die Entscheidung
Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.
Krankenhausvergütungsanspruch nur bei ärztlicher Einweisung? Die Begründung
Das BSG führt aus, der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist. Auch außerhalb von Notfällen sei eine vertragsärztliche Verordnung keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Andernfalls würden Versorgungsmängel hervorgerufen und die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken ausgesetzt. Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, Sie dürften von den Krankenhäusern nicht einfach ohne Untersuchung weggschickt werden. Soweit im niedersächsischen Landesvertrag eine hiervon abweichende Vereinbarung enthalten sei, verstoße diese gegen Bundesrecht.
Quelle: Pressemitteilung des BSG 35/2018 vom 18. Juni 2018 unter http://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Publikationen/Pressemitteilungen/2018/Pressemitteilung_2018_35.html?nn=8718590
Krankenhausvergütungsanspruch nur bei ärztlicher Einweisung?
Siehe auch: https://raheinemann.de/kostenerstattung-krankenkasse-bei-knie-op-in-privatkrankenhaus/ und https://raheinemann.de/hat-krankenhaus-verguetungsanspruch-fuer-stationaere-rehabilitation/ und https://raheinemann.de/muessen-krankenhaeuser-erhaltene-aufwandspauschalen-zurueckerstatten/ und https://raheinemann.de/verguetungsanspruch-des-krankenhauses-trotz-op-durch-falschen-arzt/ und https://raheinemann.de/drg-y01z-09-nur-abrechenbar-bei-geplantem-folgeeingriff/